病歷書(shū)寫(xiě)范文

1、門(mén)診病歷門(mén)診病歷姓名：楊某籍貫：XXX性別：女職業(yè)：農(nóng)民年齡：46住址：XXX2016年9月3日主訴：咽痛5小時(shí)。現(xiàn)病史：患者因著涼，今天晨起時(shí)自覺(jué)咽部疼痛。2小時(shí)前患者感到咽痛加劇，1小時(shí)前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時(shí)感到乏力，畏寒。沒(méi)有發(fā)熱，沒(méi)有呼吸困難。體檢：T380CP100次分R34次分BP13080mmHg呼吸平穩(wěn)。鼓膜無(wú)充血無(wú)穿孔，標(biāo)志清晰。各鼻甲無(wú)腫脹，雙中鼻道無(wú)膿涕無(wú)新生物。張口無(wú)受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜

2、流。扁桃體I度大，表面無(wú)偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。無(wú)聲嘶，無(wú)喉鳴。會(huì)厭充血，高度腫脹呈球形。聲門(mén)無(wú)法窺及。頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部各區(qū)無(wú)腫脹壓痛。初步診斷：急性會(huì)厭炎。處理：1.留觀，密切觀察呼吸及生命體征2.向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)3.靜脈點(diǎn)滴抗生素及激素4.床旁備氣管切開(kāi)包5.病情平穩(wěn)后行血常規(guī)檢查簽名：xxx門(mén)診病歷門(mén)診病歷姓名：趙某籍貫：XXX性別：女職業(yè)：自由年齡：35住址：XXX2016年9月15日主訴：右下后牙進(jìn)食

3、甜食發(fā)酸一周?，F(xiàn)病史：一周前患者進(jìn)食甜食后自覺(jué)右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時(shí)也偶有酸感。否認(rèn)自發(fā)痛及夜間痛，今來(lái)診求治。體檢：頰面溝及合面窩溝可見(jiàn)牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。冷診同對(duì)照牙，但冷水進(jìn)入窩溝有輕微不適。叩診（），齦緣少量軟垢，色紅。初步診斷：中齲處理：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹(shù)脂充填，調(diào)合，拋光。