手術(shù)治療腰椎間盤突出癥融合與不融合的中長期療效分析.pdf

1、研究背景:
　　 有研究表明,70％以上的人群一生之中都曾有過下腰痛(low back pain)的經(jīng)歷,下腰痛是影響人們工作的最常見因為之一,由此請病假而造成的社會勞動力損失占所有疾病的第一位,在歐美國家由于下腰痛而花費的醫(yī)療費用占所有疾病的第二位,而腰椎間盤突出癥(lumbar disc hemiation,LDH)是引起下腰病的最常見的因為之一。據(jù)統(tǒng)計美國每年要做30余萬例腰椎間盤手術(shù)和70多萬脊柱融合術(shù),我國每年因腰椎間

2、盤突出癥而接受手術(shù)治療的患者約百萬例次,手術(shù)例次約為120人/百萬人。
　　 1934年Mixter和Barr首次報道一例腰椎間盤突出癥致坐骨神經(jīng)痛經(jīng)手術(shù)治愈,開創(chuàng)了“腰椎間盤時代”,同年Love報道硬膜外腰椎間盤切除術(shù),并提出有限的手術(shù)暴露,確立了標(biāo)準(zhǔn)腰椎間盤切除術(shù),70年來作為傳統(tǒng)經(jīng)典的手術(shù)方法應(yīng)用至今,并且有幾種不同的手術(shù)方式,如:全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)、椎板間開窗術(shù)。外科療效確切,國內(nèi)外大量的臨床資料證實手術(shù)療效優(yōu)良

3、率為85％～95％,較之傳統(tǒng)保守治療其最大優(yōu)點是顯效快。
　　 有些學(xué)者認(rèn)為椎間盤切除術(shù)髓核摘除后椎間隙變窄將導(dǎo)致纖維環(huán)松弛,可能導(dǎo)致腰椎不穩(wěn),引起腰痛,同時還將導(dǎo)致椎間孔高度丟失壓迫神經(jīng)根,產(chǎn)生神經(jīng)根受壓癥狀。在這種理論指導(dǎo)下,越來越多的腰椎間盤突出癥患者接受了腰椎間融合加內(nèi)固定的手術(shù)治療,以期望維持椎間隙高度、保持腰椎手術(shù)后的穩(wěn)定。但也有學(xué)者認(rèn)為一般成人L4和L5神經(jīng)根的直徑<7mm,而L4/5椎間孔的高度為19mm,L5/

4、S1椎間孔高度為12mm,這兩個神經(jīng)孔的面積為84mm2左右。因而即使椎間盤完全消失,兩相鄰的椎弓根上、下緣構(gòu)成的椎間孔亦不會壓迫神經(jīng)根,經(jīng)典手術(shù)沒必要考慮術(shù)后腰椎間隙狹窄而常規(guī)行腰椎融合術(shù)。雖然圍繞LDH是否需要融合的爭議還沒有定論,但近二十年來,尤其是90年代后期,隨著脊柱外科內(nèi)固定材料的迅速發(fā)展,應(yīng)用融合內(nèi)固定技術(shù)治療LDH在臨床上變得越來越普遍,可是許多長期隨訪研究表明,雖然椎間盤切除術(shù)后腰椎間盤高度丟失,椎間隙變窄,但在大多情

5、況下并無椎間不穩(wěn)和椎間孔處神經(jīng)根的受壓癥狀,而且大量的臨床研究發(fā)現(xiàn),腰椎融合內(nèi)固定后容易引起鄰近節(jié)段退變(Adjacent Segment Degeneration,ASD),當(dāng)前就腰椎間盤切除術(shù)后是否需要融合內(nèi)固定仍存在許多爭議。
　　 本研究對2000年1月至2008年12月間,因患腰椎間盤突出癥在珠江醫(yī)院行椎間盤切除術(shù),按是否融合進(jìn)行回顧性分析。
　　 珠江醫(yī)院骨科中心,每年兩三百例腰椎間盤突出癥手術(shù)患者,病例資源

6、豐富,且珠江醫(yī)院較早使用電子病歷系統(tǒng),病例資料儲存完整、翔實,便于檢索查閱,為本研究的順利實施提供了重要保障。
　　 目的:
　　 回顧性分析分別采用單純腰椎間盤切除及腰椎間盤切除椎間融合兩種手術(shù)方式治療腰椎間盤突出癥的中遠(yuǎn)期療效,為以后選擇腰椎間盤突出癥手術(shù)方式提供參考。
　　 方法:
　　 對2000年1月至2008年12月間,因患腰椎間盤突出癥在珠江醫(yī)院行腰椎間盤手術(shù)的患者(除外腰椎間盤鏡髓核摘除術(shù)

7、及臭氧髓核消融術(shù))共1842例,其中行單純椎板切除術(shù)患者共986例,行腰椎板切除椎間融合術(shù)患者共856例。將椎板切除椎間融合組定義為融合組,單純椎板切除組定義為不融合組,復(fù)習(xí)病例,通過電話、書信和門診復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪。調(diào)查融合組與不融合組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院總費用、術(shù)后并發(fā)癥、再次手術(shù)及鄰近節(jié)段退變的發(fā)生情況。調(diào)查比較兩組間患者對手術(shù)療效是否滿意、如果罹患相同疾病是否愿意選擇同種手術(shù)方式等情況。采用JOA和VAS評分、改良Ma

8、cnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行療效評估,結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。
　　 結(jié)果:
　　 共隨訪病例281例,隨訪率15.3％,其中融合組149例(隨訪率17.4％),男87例,女62例,平均年齡50±11歲(22～75歲),平均隨訪時間57.7±20.9個月(26～129個月),不融合組132例(隨訪率13.4％),男69例,女63例,平均年齡46±13歲(14～77歲),平均隨訪時間62.1±21.1個月(26～131個月)。融

9、合組隨訪時間2～5年患者共94例(63.1％),隨訪時間≧5年患者共55例(36.9％),不融合組隨訪時間2～5年患者共56例(42.1％),隨訪時間≥5年患者共76例(57.9％),融合組患者平均住院總費用38091±11031元人民幣,不融合組患者平均住院費用9085±2747元。按照Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn),療效總體優(yōu)良率為86.8％(244/281)。融合組(n=149):優(yōu)105例(70.4％),良29例(19.5％),可8例

10、(5.4％),差7例(4.7％)；不融合組(n=132):優(yōu)80例(60.6％),良31例(23.5％),可15例(11.4％),差6例(4.5％)。兩組間進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗,P=0.076,兩組間療效無顯著差異。融合組術(shù)前JOA評分6.33±3.52,術(shù)前VAS評分7.93±1.22,隨訪時JOA評分25.13±5.17,平均JOA改善率82.66％±22.47％,隨訪時 VAS評分1.74±2.03,平均VAS改善率78.

11、02％±26.58％；不融合組術(shù)前JOA評分6.10±2.89,術(shù)前VAS評分8.06±1.04,隨訪時JOA評分24.19±4.98,平均JOA改善率78.82％±21.53％,隨訪時VAS評分2.14±2.11,平均VAS改善率73.42％±26.08％,281例患者總體療效滿意率84.7％(238/281),其中融合組療效滿意率87.9％(131/149),不融合組療效滿意率81.1％；融合組中有88.6％(132/149)表示如

12、何患同樣疾病時會選擇同種手術(shù)方式,不融合組中有82.6％(109/132)的患者愿意接受同種手術(shù)方式。在融合組中,有11例患者行再次手術(shù)治療,再手術(shù)率7.4％(11/149),而不融合組中14例患者行再手術(shù)治療,再手術(shù)率10.6％(14/132)。
　　 281例患者中70％以上術(shù)后都有過偶你的腰腿痛癥狀,融合組有14.8％的患者出現(xiàn)至少1種并發(fā)癥,主要有椎間融合器移位、沉陷,內(nèi)固定釘棒斷裂、松動,鄰近節(jié)段退病致腰椎失穩(wěn)等,隨訪

13、中1例患者出現(xiàn)大小便功能障礙,另1例發(fā)生繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎。不融合組有12.1％的患者出現(xiàn)至少1種并發(fā)癥,主要見于腰椎間盤突出復(fù)發(fā),減壓失敗,神經(jīng)根粘連,腰椎椎管狹窄并不穩(wěn),其中1例男性患者出現(xiàn)性功能障礙,陰莖不能勃起。
　　 結(jié)論:
　　 傳統(tǒng)經(jīng)典腰椎間盤切除術(shù)與椎間盤切除椎間融合術(shù)均可取得較好的中長期療效,腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥與單純腰椎間盤切除術(shù)相比較,手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多、住院費用更高,從中長期療