骶管注射的臨床療效與CT影像學(xué)指標(biāo)之間的關(guān)系.pdf

1、1目的：
　　 探討骶管注射治療單節(jié)段腰椎問盤突出癥的臨床療效與髓核 CT影像學(xué)指標(biāo)之間的關(guān)系,探索骶管注射的臨床運(yùn)用價(jià)值,為預(yù)測(cè)骶管注射的臨床療效提供客觀依據(jù)。
　　 2一般資料：
　　 2.1病例來源
　　 2009年3月-2010年3月期間,130例符合臨床納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行骶管注射治療,所有患者均來自南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)正骨門診及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷門診。
　　 2.2研究對(duì)

2、象
　　 130例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者,其中其中男70例,女60例；年齡26～65歲；病程最長(zhǎng)達(dá)3年,最短者7天。其中L3/4節(jié)段突出者34例,L4/5節(jié)段突出者57例,L5/S1節(jié)段突出者49例。
　　 2.3腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]
　　 1)腰痛,下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛,常表現(xiàn)下肢痛重于腰痛；
　　 2)按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變四種神經(jīng)障礙體征

3、中的兩種征象;
　　 3)神經(jīng)根張力試驗(yàn)無論直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均為陽性；
　　 4)影像學(xué)檢查包括X線片、CT等檢查符合腰椎間盤突出征象。
　　 2.4納入標(biāo)準(zhǔn):參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[2]
　　 1)腰痛及下肢疼痛,活動(dòng)受限;
　　 2)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；
　　 3)CT或MRI確診為腰椎間盤突出或膨出者,不伴有椎管狹窄者；
　

4、　 4)CT影像學(xué)顯示單節(jié)段腰椎間盤髓核膨出或突出的患者；
　　 5)患者自愿簽署知情同意書。
　　 2.5排除標(biāo)準(zhǔn)
　　 1)患者有精神疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；
　　 2)腰椎滑脫、腰椎壓縮性骨折等導(dǎo)致的下腰痛；
　　 3)因腫瘤、結(jié)核等原因?qū)е碌南卵椿颊撸?br>　　 4)實(shí)驗(yàn)過程中同時(shí)接受其他治療的患者,或本觀察開始前2周之內(nèi)接受其他療法者；對(duì)激素類藥物的使用有絕對(duì)禁忌者；
　　

5、 5)妊娠婦女、20歲以下及65歲以上患者；
　　 6)患者骶裂孔有無變異、閉合,而無法進(jìn)針者。
　　 2.6測(cè)量設(shè)備及條件
　　 采用 GE公司 Lightspeed16層螺旋 CT掃描儀,一般對(duì) L3-L4、L4-L5、L5-S13個(gè)節(jié)段進(jìn)行掃描,掃描的層厚是3mm,層間隔是2mm。利用南方醫(yī)院影像中心PACS系統(tǒng),對(duì)選取的CT影像資料,直接在電腦上用光標(biāo)來完成測(cè)量。
　　 2.7 CT評(píng)價(jià)指標(biāo)(直接

6、影像觀察指標(biāo)和 CT測(cè)量指標(biāo))
　　 2.7.1 CT直接影像學(xué)觀察指標(biāo):1)髓核突出形態(tài)[3]:凸起型:突出物較局限,呈弧形突出,與椎間盤整體連續(xù),邊緣光滑,密度均勻一致,突出物影常較淡,與椎間盤接近或略低,神經(jīng)根鞘清楚,能與突出物影分清,黃韌帶及小關(guān)節(jié)無繼發(fā)改變。破裂型:突出物常呈山丘或地圖形,邊緣不規(guī)則,疝出髓核影可在多個(gè)平面上見到,有時(shí)與硬膜囊或神經(jīng)根影混在一起,難以區(qū)分。游離型:突出物極不規(guī)則,可呈菜花狀或孤島狀,有的

7、部分鈣化。2)髓核突出位置分型:應(yīng)用胡有谷簡(jiǎn)化區(qū)域定位法:①在水平位上以椎體后緣為界分為1、2、3、4區(qū)。1、2區(qū)為兩側(cè)椎弓根內(nèi)界,即椎管前界,將其分為3等分:中1/3即1區(qū),左右1/3為左右側(cè)2區(qū)。1區(qū)稱為中央?yún)^(qū),2區(qū)稱為旁中央?yún)^(qū),3區(qū)稱為外側(cè)區(qū),為椎弓根內(nèi)外界之間,即在椎間孔界之間。4區(qū)稱為極外側(cè)區(qū),為椎弓根外側(cè)以外。②額狀位從椎體后緣中線至棘突椎板前緣骨界為骨性椎管矢徑,將其矢徑分為4等分,分別命名為a域、b域、c域、d域[4]。

8、
　　 2.7.2 CT測(cè)量指標(biāo):①突出物密度測(cè)量:突出物CT值,掃描條件管電壓120 kV,130 mA,時(shí)間2S。采用重疊掃描技術(shù)連續(xù)進(jìn)行掃描,即層厚大于間距(層厚3mm,間距2mm)。掃描架與所掃椎間隙平行,CT值測(cè)量選擇在突出椎間盤最清晰的一個(gè)層面,在突出髓核中心及兩邊選取3個(gè)點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)測(cè)量3次取平均值。在髓核突出時(shí),椎間盤后緣從邊緣平行變?yōu)榫植客怀?正常情況下為50-110Hu,若突出物密度增高,則表示脫出的髓核骨化。

9、②突出髓核矢狀徑指數(shù)(SI):采用突出物最大矢徑與同層面椎管最大矢徑之比即矢狀徑指數(shù),用以描述突出物大小；③神經(jīng)根受壓程度比值:通過神經(jīng)根的直線與椎管中位線垂直,分別與突出物及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相交于兩點(diǎn)D、E,這兩點(diǎn)到椎管中位線的距離之比CE/DE,此比值可用來描述突出髓核對(duì)神經(jīng)根的壓迫程度。
　　 3研究方法：
　　 3.1藥物配伍
　　 用醋酸潑尼松龍1ml,0.9％氯化鈉注射液20ml,甲鈷胺注射液(日本衛(wèi)材株式

10、會(huì)社制1ml:0.5mg)4ml,2％利多卡因5ml配制成30ml藥液。
　　 3.2骶管注射方法
　　 患者取俯臥位,骨盆下墊一軟枕頭,保持頭低15～20°。常規(guī)消毒皮膚后鋪無菌孔巾,在距尾骨頂約1cm左右可觸及一凹陷點(diǎn),即為骶管裂孔。先以2％利多卡因作局部麻醉,然后用9號(hào)針與皮膚成30～45°行骶管穿刺,有“落空感”,回抽無血液或腦脊液流出,試推2ml生理鹽水基本無阻力時(shí)即可注射配制藥液,此時(shí)患者感覺腰骶部有脹熱感,

11、并下肢麻脹(有的患者也可無此感覺)。注射完畢后拔針,貼無菌棉球。囑病人按原姿勢(shì)俯臥10分鐘后,再改為仰臥20分鐘。觀察無不適感即可。
　　 3.3注意事項(xiàng)
　　 1)嚴(yán)格無菌操作,避免粗魯進(jìn)針。
　　 2)注意觀察生命體征,輕微頭暈者停藥片刻即可緩解,重者應(yīng)立即拔針。
　　 3)患者臨床治愈后,應(yīng)盡可能多臥床休息3～6個(gè)月,避免久坐及重體力勞動(dòng),以防復(fù)發(fā)。
　　 4觀察方法：
　　 4.1

12、觀察周期
　　 以1個(gè)療程(4周)為觀察期限,每周治療1次。如果患者在4周時(shí)間內(nèi)達(dá)到臨床痊愈,即停止觀察。
　　 4.2觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
　　 參照日本整形外科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定?？偡?9分,JOA評(píng)分改善率(rate of the improved JOA score,RIS)=[(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29-術(shù)前評(píng)分)]100％。結(jié)果判定:RIS≥75％為優(yōu),50％～74％為良,25％～4

13、9％為可,0～24％為差。
　　 5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：
　　 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理。骶管注射治療效果與髓核突出 CT影像學(xué)直接觀察指標(biāo)之間的相關(guān)性應(yīng)用 Ridit分析:骶管注射臨床療效與髓核突出 CT測(cè)量值之間的關(guān)系應(yīng)用多元線性回歸分析。
　　 6結(jié)果：
　　 6.1 CT影像學(xué)直接觀察指標(biāo)與骶管注射臨床療效之間的關(guān)系
　　 6.1.1直接影像學(xué)分組:①按髓核突出形態(tài)分為3組

14、:凸起型組67例；破裂型41例；游離型22例。②按髓核水平位突出位置分為4區(qū)。49例；1區(qū)組41例；2區(qū)組26例:3區(qū)26例；4區(qū)14。③按突出髓核冠狀位突出位置分3域。a域組48例:b域44例；c域28例,各組間在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。(見表1～3)
　　 6.1.2 CT直接觀察影像指標(biāo)與骶管注射的臨床療效
　　 經(jīng)過一個(gè)治療周期,組間差異比較,①髓核突出形態(tài)三組比較均有顯

15、著性差異(P<0.01),比較得出:凸起型組Ridit值95％的置信區(qū)間為[0.301,0.400]與破裂型組([0.533,0.672])及游離型組([0.667,0.858])相比較均無重疊,說明凸起型組與其他兩組比較臨床療效有顯著性差異,而且其Ridit值均低于標(biāo)準(zhǔn)組,因統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)分析時(shí),采用由優(yōu)到劣依次增大的順序排列,故凸起型組患者接受骶管注射的治療效果最好,破裂型組與游離型組相比較,兩者Ridit值95％的置信區(qū)間極少重疊,判斷

16、兩者治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而且破裂型患者的Ridit值相對(duì)較低,故破裂型的臨床療效優(yōu)于游離型組(見表4,圖2-1)；②髓核突出水平位分組療效比較:1區(qū)組與2區(qū)組的Ridit值95％的置信區(qū)間大部分重疊,療效比較無顯著性差異(P>0.05),兩組分別于3區(qū)組與4區(qū)組相比較均無重疊,治療效果有顯著性差異(P<0.01),3區(qū)與4區(qū)兩組Ridit均值的95％的置信區(qū)間相比較,突出物位于4區(qū)的患者治療效果最差(見表5,圖2-2)；③突出髓核

17、在額狀位各域比較:突出物位于a域和b域的患者Ridit均值的95％的置信區(qū)間大部分重疊,療效比較無顯著性差異(P>0.05),而兩組患者治療效果均優(yōu)于突出物位于c域的患者。(見表6、圖2-3)
　　 6.2 CT測(cè)量指標(biāo)與改善指數(shù)的關(guān)系
　　 由散點(diǎn)圖可知神經(jīng)根受壓程度比、矢狀徑指數(shù)與 CT值均與改善指數(shù)存在線性相關(guān)關(guān)系,設(shè)改善指數(shù)為應(yīng)變量y,神經(jīng)根受壓程度比、CT值及矢狀徑指數(shù)均為自變量,應(yīng)用多元線性回歸方程進(jìn)行分析可

18、得:
　　 設(shè)計(jì)逐步回歸方程:①入選/剔除回歸方程變量過程中:自變量矢狀徑指數(shù)被剔除(P=0.078),表明骶管注射的臨床療效與矢狀徑指數(shù)無明顯相關(guān)性；②回歸方程為:改善指數(shù)=1.264-0.567神經(jīng)根壓迫程度比-0.365CT值。由表可知:突出物矢狀徑指數(shù)對(duì)骶管注射的臨床療效的影響相對(duì)較小。突出物距離神經(jīng)根的距離越近,壓迫程度越重,則骶管注射的臨床療效越差。而突出物CT值越大,則臨床治療效果越差。從標(biāo)化的回歸系數(shù)可知,神經(jīng)根

19、受壓程度比相對(duì)突出髓核的密度及矢狀徑大小與骶管注射的臨床療效關(guān)系更密切。
　　 7結(jié)論：
　　 130例腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥患者接受骶管注射療法,其中優(yōu)良者98例,優(yōu)良率為75.4％,總體效果較好。研究結(jié)果表明:凸起型、突出物位于1區(qū)、a域、突出物壓迫神經(jīng)根及硬膜囊程度輕微者、突出物密度低的腰椎間盤突出癥患者接受骶管注射的治療效果佳。而游離型、極外側(cè)型以及椎管內(nèi)突出較大壓迫神經(jīng)根及硬膜囊程度較重、突出物密度大的患