Sepsis--1和Sepsis--3診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房膿毒癥患者的臨床價(jià)值評(píng)估.pdf

1、背景：
　　膿毒癥(sepsis)的病死率居高不下，給社會(huì)和病人家庭造成了極大的負(fù)擔(dān)。很多幸存的病人還面臨著長期的生理、心理和認(rèn)知功能的損害。因此，膿毒癥病人的早期識(shí)別就顯得尤為重要，但是，臨床上膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議。
　　1991年提出的sepsis-1和2001年發(fā)布的sepsis-2診斷標(biāo)準(zhǔn)，在概念和診斷效能方面沒有明顯的不同，因此膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)20多年來并沒有實(shí)質(zhì)上的變化。2016年專家組新提出了新的sep

2、sis-3定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，自發(fā)布以來受到了多方面的關(guān)注。
　　目的：
　　本研究主要通過比較重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)分別符合sepsis-1和sepsis-3兩版診斷標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥病人特征，以評(píng)估sepsis-1和sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)的臨床價(jià)值。
　　方法：
　　利用MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫，采用結(jié)構(gòu)化查詢語言，根據(jù)1097條ICD-9感染診斷代碼，提取出MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫中的成年感染病人。進(jìn)而提取出入住ICU第一天

3、內(nèi)滿足兩條及兩條以上全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)標(biāo)準(zhǔn)的感染病人（sepsis-1標(biāo)準(zhǔn)），和第一天內(nèi)序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)分值≥2分的感染病人（sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)），將兩組病人的病人數(shù)和21天死亡率進(jìn)行比較，分析相對(duì)漏診情況。提取出入住ICU第一天滿足快速序貫器官衰竭評(píng)分(qSOFA)≥2分的感染病人，與符合sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥病人進(jìn)行死亡率的比較。根據(jù)病人的既往病史文本記錄，將感染病人分為總體組（A組）、既往無慢性器官

4、功能障礙組（B組）和既往有慢性器官功能障礙組（C組）進(jìn)行亞組分析。使用sepsis-1/1、sepsis-3/1和sepsis-1/0、sepsis-3/0，來分別表示符合兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人中既往有和無慢性器官功能障礙的病人，1代表既往有慢性器官功能障礙，0代表既往沒有慢性器官功能障礙。計(jì)算SIRS標(biāo)準(zhǔn)、SOFA評(píng)分和qSOFA評(píng)分預(yù)測(cè)不同亞組感染病人21天死亡的受試者工作特征曲線(ROC)和曲線下面積(AUC)。計(jì)算SIRS≥2分、S

5、OFA≥2分和qSOFA≥2分預(yù)測(cè)21天死亡的靈敏度，特異度、預(yù)測(cè)值和似然比。
　　結(jié)果：
　　本研究共納入21491個(gè)成年感染病人。符合sepsis-1標(biāo)準(zhǔn)的病人中，有13.42％不符合sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)，這些病人的21天死亡率為6.96％;相比之下，符合sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)的病人中，7.00％不符合sepsis-1標(biāo)準(zhǔn)，其21天死亡率為10.76％。如果排除基礎(chǔ)疾病這個(gè)影響因素，即在既往沒有慢性器官功能障礙的病人中，不

6、符合sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)的病人，占sepsis-1病人的比例高達(dá)18.41％，這些病人21天死亡率為6.39％;而符合sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)的病人中，不符合sepsis-1標(biāo)準(zhǔn)的比例只有6.00％，其21天死亡率為9.11％。在總體感染病人（A組）中，SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)21天死亡的ROC曲線下面積AUC值為0.713(95％CI:0.705～0.722)，高于SIRS標(biāo)準(zhǔn)(AUC=0.591，95％CI:0.582～0.600)和qSOFA

7、評(píng)分(AUC=0.604，95％CI:0.595～0.613)，且三種評(píng)分兩兩比較的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。在既往無慢性器官功能障礙的感染病人（B組）中，SIRS≥2分和SOFA≥2分預(yù)測(cè)21天死亡率的敏感度分別為96.0％和91.0％，特異度分別為8.3％和21.9％。在研究過程中我們發(fā)現(xiàn)，雖然SOFA評(píng)分和SIRS標(biāo)準(zhǔn)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上可以計(jì)算并比較它們的死亡預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，但是SOFA評(píng)分代表的是疾病嚴(yán)重程度，而SIRS標(biāo)準(zhǔn)代表

8、的是機(jī)體對(duì)于感染的一種臨床征象。此外，符合qSOFA≥2分的感染病人的醫(yī)院死亡率與符合sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥病人的醫(yī)院死亡率略有差異(19.05％vs18.21％，P=0.047)，qSOFA≥2分的感染病人的60天死亡率高達(dá)27.35％。
　　結(jié)論：
　　相比sepsis-1診斷標(biāo)準(zhǔn)，sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)縮小了膿毒癥的診斷人群，違背了早期識(shí)別的目的，可能會(huì)導(dǎo)致診斷的延誤;制定sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，比較SIRS標(biāo)