腎移植供受者間人類白細胞抗原錯配率的分析及與急性排斥反應(yīng)的臨床研究.pdf

1、組織相容性抗原,指對不同個體間進行組織或器官移植時移植物被受者是否容忍的主要相關(guān)抗原,起主要作用的稱為主要組織相容抗原,人類為人類白細胞抗原(Human leukocyte antigens,HLA)。HLA在抗原識別、提呈、免疫應(yīng)答與調(diào)控等方面起著重要作用,是介導(dǎo)移植排斥反應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ),也是調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的重要分子,因而被稱為移植抗原。免疫排斥反應(yīng)對器官移植的成功與否有至關(guān)重要的影響,它是導(dǎo)致移植物喪失功能的主要原因之一。由傳統(tǒng)的血清學

2、,細胞學方法,目前已發(fā)展到運用聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)技術(shù)來進行HLA基因配型。運用這些方法進行供受者之間的免疫學選配可防止和減少排斥反應(yīng)的發(fā)生。
　　 HLA是一組位于人類第6號染色體短臂上的基因,HLA基因可以分為Ⅰ類(HLA-A、B、C),Ⅱ類(HLA-DR、DQ、DP),Ⅲ類(C4A、C4B、C2、Bf)等補體成分。大量資料研究表明HLAⅠ類和Ⅱ類抗原尤其是HLA-A、B、DR在移植配型中具有重要作用。本文主要統(tǒng)計了腎移

3、植供受者間HLA-A、B和DR抗原的錯配率,因為HLA-A、B和DR抗原與移植腎急性排斥反應(yīng)和長期存活的關(guān)系研究的比較多,而HLA-C抗原與移植腎急性排斥和長期存活的關(guān)系研究較少。
　　 對于慢性腎功能衰竭和尿毒癥的患者,腎移植是目前臨床治療該類疾病的重要方法。但移植排斥反應(yīng)仍是目前移植領(lǐng)域難以攻克的重要課題,在同種異體腎移植中,急性排斥反應(yīng)(Acute rejection,AR)是術(shù)后最常見的并發(fā)癥,它通常發(fā)生于術(shù)后3個月內(nèi),

4、最常見于術(shù)后1～3周,術(shù)后幾年亦有發(fā)生。AR如果能得到早期診斷并正確治療的話,90％以上患者的排斥反應(yīng)可以被逆轉(zhuǎn)。AR是導(dǎo)致慢性排斥反應(yīng)(Chronic rejection,CR)發(fā)生的潛在高危因素之一,也是導(dǎo)致移植物長期存活失敗和失去功能的最重要危險因素之～。HLA配型對器官移植的重要性已得到國際移植學界的公認,供受者間HLA的錯配(mismatch,MM)程度是影響移植物長期存活的主要因素之一。良好的配型有助于防止術(shù)后移植物排斥反應(yīng)

5、的發(fā)生,提高移植成功率和移植物存活率。供受者間HLA抗原MM對術(shù)后短期效果和人/腎長期存活均具有顯著影響。供受者間HLA MM率越低,術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率、免疫抑制劑藥物用量、術(shù)后感染和腫瘤發(fā)生率將較低,而且受者的生活質(zhì)量和人/腎長期生存率則提高。目前,我國腎移植術(shù)后人/腎1年存活率在95％以上,達到國際先進水平?；趪鴥?nèi)尚未有大樣本關(guān)于腎移植供受者間HLA錯配率的分析,本文采用聚合酶鏈反應(yīng)序列特異性引物擴增基因分型技術(shù)(polymera

6、se chain reaction—sequences specific primer,PCR—SSP)檢測供受者HLA-A、B、DR基因分型,通過分析大樣本數(shù)據(jù)中供受者間HLA錯配率,提供臨床指導(dǎo)意義。本研究分為兩章:(1)腎移植供受者人類白細胞抗原錯配率的分析。(2)腎移植供受者間HLA錯配與急性排斥反應(yīng)的臨床研究。
　　 第一章:腎移植供受者人類白細胞抗原錯配率的分析
　　 目的：分析腎移植供受者間人類白細胞抗原錯

7、配率。
　　 資料和方法：
　　 1.一般資料:6025例腎移植供受者分為兩組:第一組即隨機組:3916例為等候腎移植患者,其中男性2530人,女性1386人,年齡7-81歲；同期的1914例為腎移植尸體供者,均為健康男性,年齡19～35歲。第二組即已知組:已經(jīng)接受腎移植術(shù)的127例受者,其中男性90例,女性37例,年齡15～65歲；和68例尸體供者,均為健康男性,年齡19～35歲。所納入的腎移植供、受者選自2000-0

8、1～2008-12年間,來自南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院,中山大學附屬第一醫(yī)院,中山大學附屬第三醫(yī)院,等36家醫(yī)院的器官移植中心。
　　 2.采用聚合酶鏈反應(yīng)序列特異性引物擴增基因分型技術(shù)(polymerase chainrecation-sequences specific primer,PCR-SSP)檢測供受者HLA-A、B、DR基因分型。
　　 3.供受者間錯配率計算方法:根據(jù)HLA6抗原相配原則:同一位點上供受者兩個基

9、因完全相同,即為0MM；同一位點上供受者兩個基因一個相同,一個不同,即為1MM；同一位點上供受者兩個基因全不相同,即為2MM。第一組即隨機組,在不考慮血型匹配的基礎(chǔ)上,統(tǒng)計3916例受者和1914例供者之間最大可能組成的供受者對,N=3916*1914,供受者間MM幾率為可能意義上的HLA—MM幾率；第二組即已知組,為接受腎移植術(shù)的已知供受者127對,N=127,供受者間MM幾率為實際移植的HLA—MM幾率。計算供受者間HLA-A、B、

10、DR單個位點0個MM的幾率為該位點所有0個MM的供受者對數(shù)/N；1個MM的幾率為該位點所有1個MM的供受者對數(shù)/N；2個MM的幾率為該位點所有2個MM的供受者對數(shù)/N。計算:隨機組供受者:HLA-A位點0～2MM率,B位點0～2MM率,DR位點0～2MM率。已知組供受者:HLA-A位點0～2MM率,B位點0～2MM率,DR位點0～2MM率和A、B、DR位點6個抗原0～6 MM率。
　　 4.統(tǒng)計學分析:在HLA低分辨的基礎(chǔ)上,用

11、直接計算法計算供受者間HLA-A、B、DR抗原位點0～2 MM幾率；率之間比較采用x2檢驗計算P值,P≤0.05者表示組間差異有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計計算均由統(tǒng)計軟件SPSS13.0完成。
　　 結(jié)果：隨機組供受者間HLA-A、B和DR位點0個MM率分別為9.14％、2.19％和3.69％；1個MM率分別為50.43％、33.68％和40.97％。即供受者間HLA—A位點0和1個MM的幾率為59.57％:B位點0和1個MM的幾率3

12、5.87％；DR位點0和1個MM的幾率為44.66％。已知組供受者間HLA-A+B+DR6個抗原0～6個MM的幾率分別為0、0.79％、5.51％、23.62％、27.56％、29.92％和12.60％。0～2個抗原MM的幾率為6.30％(8/127),HLA-A、B和DR位點0個MM幾率分別為12.45％、8.30％和9.87％。兩組供受者間HLA-A位點0、1、2個MM幾率的比較P均<0.05,有顯著性差異；HLA-B位點0個和2個

13、MM幾率比較,兩組差別有顯著性差異(P<0.05),1個MM無顯著性差異(P>0.05)；HLA-DR位點0個MM和2個MM幾率比較,兩組差別有顯著性(P<0.05),而1個MM幾率比較無顯著性差異(P>0.05)。隨機組與UNOS數(shù)據(jù)相比均具有顯著差異。而已知組與UNOS數(shù)據(jù)相比除A位點1MM和B位點0MM外,均有顯著差異。
　　 結(jié)論：隨機供受者間HLA-A、B、DR位點0個錯配的概率很低,說明尋找HLA無錯配的供受者對中,

14、HLA抗原錯配個數(shù)越少,供受者對的數(shù)目越少。隨機挑選供者將對受者移植效果不利。單個移植中心依據(jù)HLA配型選擇供受者,能明顯降低HLA錯配率。
　　 目前我國臨床上腎移植HLA配型尚存不足,配型極好的例數(shù)不多。其原因可能是我國各移植中心尚未通過計算機聯(lián)網(wǎng)分配腎臟,就單個中心而言,供、受者的數(shù)量均很有限,患者和供體未能得到資源共享,腎移植供受者之間很難獲得良好的HLA配型。腎移植供受者間HLA錯配幾率高,為降低HLA錯配率,有必要建

15、立國家級或地區(qū)性器官共享和分配中心。本次研究為國內(nèi)首次多中心、大樣本有關(guān)腎移植隨機供受者HLA錯配率的分析,將為臨床實踐提供一定的幫助。
　　 第二章:腎移植供受者間HLA錯配與急性排斥反應(yīng)的臨床研究
　　 目的：探討腎移植供受者間HLA錯配與腎移植術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)的關(guān)系。
　　 資料與方法：
　　 1.一般資料:接受腎移植術(shù)的127例受者,均為尸體腎移植。其中男性90例,女性37例,年齡15～65歲

16、。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎114例,高血壓腎病8例,多囊腎2例,糖尿病腎病3例。首次移植為124例,再次移植3例。尸體供腎熱缺血時間為5～8min,冷缺血時間6～15h。ABO血型均相配。術(shù)前淋巴細胞毒交叉試驗(CDC)均≤5％。所有病例供者均為健康男性,年齡19-35歲。
　　 2.供受者組織配型:127例患者進行嚴格組織配型,供者不含有與受者預(yù)存的HLA抗體相對應(yīng)的抗原,所有受者HLA—A、B、DR6位點錯配0～6個,其中0M

17、M0例,1MM1例,2MM7例,3MM30例,4MM35例,5MM38例,6MM16例。
　　 3.術(shù)后免疫抑制治療:使用三聯(lián)免疫抑制方案,CSA+驍悉(mycophenolatemofetil,MMF)或雷帕霉素(rapamycine,Rapa)+強的松(prednisone,Pred)與普樂可復(fù)(tacrolimus,FK506)+MMF或Rapa+Pred。所有患者術(shù)中用甲潑尼龍(MP)1.0g加入100ml生理鹽水中靜脈

18、滴注,術(shù)后第1天、第2天和第3天分別給予MP0.5g、0.25g和0.25g。術(shù)后第二天開始口服潑尼松(Pred)30mg,每天一次,以后逐漸減量。術(shù)后開始每日使用ATG100mg,3—5天。術(shù)后第1天起使用霉酚酸酯(MMF)治療,0.5-0.75g,每天兩次。CSA或他克莫司(FK506)術(shù)后第1天即開始服用。術(shù)后1月內(nèi),維持FK506血藥濃度谷值為8～12ug/L,CSA的血藥濃度谷值為250-300ug/L。發(fā)生急性排斥反應(yīng)時用M

19、P0.5g靜脈滴注,共3天,不能逆轉(zhuǎn)者采用單克隆抗體OKT35mg沖擊治療5-7天。
　　 4.急性排斥反應(yīng)的診斷標準:當患者出現(xiàn)發(fā)熱、尿量減少、血壓升高、移植腎腫大壓痛、血肌酐和尿素氮明顯升高、彩色多普勒超聲示移植腎腫大、錐體腫大、血管阻力指數(shù)RI>0.8時應(yīng)考慮為急性排斥反應(yīng),必要時行腎穿刺病理活檢證實。
　　 5.統(tǒng)計學方法:采用SPSS13.0軟件對樣本率進行x2檢驗。
　　 結(jié)果：經(jīng)術(shù)后隨訪3個月,12

20、7例患者中共有23例發(fā)生急性排斥反應(yīng)。其中,HLA-0MM、1MM和2MM受者中未有急性排斥反應(yīng)發(fā)生者,3MM30例中有3例(10％)發(fā)生急性排斥反應(yīng),4MM35例中有5例(14.29％)發(fā)生急性排斥發(fā)應(yīng),5MM38例中有9例(23.68％)受者發(fā)生急性排斥反應(yīng),6MM16例中有6例(37.5％)發(fā)生急性排斥發(fā)應(yīng)。視供受者間HLA錯配為0～3為配型良好作為第一組,而HLA錯配為4～6為配型較差作為第二組。0～3MM組受者術(shù)后3月內(nèi)急性排

21、斥反應(yīng)發(fā)生率明顯比4～6錯配MM組低(P=0.039)。而0～2MM組,3～4MM組與5～6MM組之間相比,只有后兩組間急性排斥反應(yīng)發(fā)生率有明顯差別。
　　 結(jié)論：就單個移植中心而言,腎移植供受者間獲得極好配型的機會很小。接受良好HLA配型供腎的受者術(shù)后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于配型較差組。而且供受者間HLA錯配程度越高,發(fā)生急性排斥反應(yīng)的可能性越大。供受者間HLAMM數(shù)為3可作為挑選供者HLA配型的零界參考值。