腰骶部硬膜外置管相關(guān)的應(yīng)用解剖學(xué)研究及臨床意義.pdf

1、本文主要從以下幾個(gè)部分展開論述：
　　第一部分：腔鏡下腰骶部硬膜外腔的原位解剖學(xué)觀測(cè)
　　目的:采用先進(jìn)的硬膜外腔內(nèi)窺鏡技術(shù)，在不改變周圍原始結(jié)構(gòu)的情況下觀察腰骶部硬膜外腔并進(jìn)行拍照、記錄，揭示硬膜外腔硬膜外麻醉相關(guān)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，為臨床麻醉提供理論依據(jù)。
　　方法:30具正常成人防腐尸體標(biāo)本（年齡30-70歲，平均57歲）全部由南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室提供，排除腰骶部病變、畸形和腰骶部椎管手術(shù)者。常規(guī)方法打開胸腹腔前壁，

2、解剖剝離椎旁肌，從T12-L1椎間盤處橫斷脊柱，采用直徑小于5mm的內(nèi)窺鏡探頭，探查椎管后部硬膜外腔，在不改變周圍原始解剖結(jié)構(gòu)的情況下觀察硬膜外腔，并對(duì)觀察結(jié)果進(jìn)行拍照。內(nèi)窺鏡觀察結(jié)束后，用電鋸從L1-S1節(jié)段鋸斷兩側(cè)椎弓根，盡量避免損傷椎管內(nèi)壁與硬脊膜之間的連接組織結(jié)構(gòu)，打開硬膜外腔，觀察硬膜外后腔結(jié)構(gòu)并拍照。
　　結(jié)果:所有標(biāo)本硬膜外后腔均觀察到大量形態(tài)各異的椎管后壁和硬脊膜接韌帶的存在，這些韌帶主要分布在硬膜外腔的背面和側(cè)面

3、。30例標(biāo)本均可以觀察到中線連接韌帶，這些韌帶連接黃韌帶和硬腦膜，起固定硬脊膜到黃韌帶上的作用，硬膜外中線區(qū)的空間明顯縮窄。有些連接的膜椎韌帶非常堅(jiān)韌和粗壯，少數(shù)硬腦膜和黃韌帶被膜椎韌帶牽扯，距離很短。膜椎韌帶在脊柱區(qū)特別發(fā)達(dá)，少數(shù)甚至形成了完整的膜樣外觀，將硬膜外腔完全分隔開來。部分膜狀韌帶很長，有的甚至跨越了兩個(gè)脊椎節(jié)段。部分韌帶強(qiáng)度很大，須用較大的力量才能撕開，少數(shù)韌帶發(fā)育非常粗壯，即使用力推擠也很難破壞膜椎韌帶的連接。硬膜外后腔

4、的椎管內(nèi)壁和硬腦膜的連接韌帶上觀察到充盈的靜脈血管穿行，有些靜脈與膜椎韌帶直接相連。
　　結(jié)論:硬膜外后腔存在大量連接椎管后壁和硬脊膜的膜椎韌帶，這些韌帶固定硬脊膜，導(dǎo)致硬膜外中線區(qū)空間變窄。少數(shù)膜椎韌帶呈膜狀外觀，將硬膜外空間分隔成幾個(gè)部分。腰骶部膜椎韌帶的分布及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，可能是硬膜外阻滯不全、單側(cè)阻滯、導(dǎo)管打折、置管困難和硬膜外腔出血等并發(fā)癥出現(xiàn)的解剖學(xué)因素。
　　第二部分：腰骶部硬膜外導(dǎo)管置管的應(yīng)用解剖學(xué)觀測(cè)

5、　　目的:為臨床腰椎硬膜外麻醉置管提供詳實(shí)的解剖學(xué)依據(jù)，提高麻醉成功率，減少相關(guān)并發(fā)癥。
　　方法:50例成人防腐尸體標(biāo)本（年齡43～72歲，平均55歲），模擬腰椎硬膜外置管。電鋸自兩側(cè)椎弓根處切開骨性椎管，切斷并分離硬膜與前方椎體之間的連接結(jié)構(gòu)，仔細(xì)觀察導(dǎo)管與硬膜后隙結(jié)構(gòu)之間的位置關(guān)系，對(duì)相關(guān)硬膜后隙結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖學(xué)觀測(cè)及照相。
　　結(jié)果:觀察硬膜外導(dǎo)管尖端的位置，發(fā)現(xiàn)有3例頂在膜椎韌帶上并發(fā)生卷曲成圈，其中一例導(dǎo)管扭曲成“

6、9”字形，有2例導(dǎo)管尖端進(jìn)入椎間孔神經(jīng)根附近，有5例穿破了椎內(nèi)靜脈叢。膜椎韌帶的形態(tài)自細(xì)長條帶到寬大厚韌的片狀都有出現(xiàn)，有的細(xì)如蠶絲，有的厚如粉條，有的甚至形成正中矢狀隔膜。韌帶多分布于硬膜背部正中或旁正中。膜椎韌帶自L1到S1逐漸發(fā)育的越來越粗壯，在L5及S1水平，韌帶最為密集、粗壯，呈蜘蛛網(wǎng)狀外觀。膜椎韌帶向后方多附著于黃韌帶與椎板處，黃韌帶附著點(diǎn)相對(duì)較多。一些韌帶直接與椎管內(nèi)血管壁相連。其中對(duì)硬膜外置管影響較為明顯的是薄片型和正中

7、失狀隔膜型膜椎韌帶。
　　結(jié)論:硬膜外后隙中存在恒定的韌帶結(jié)構(gòu)，形狀多變，有時(shí)與靜脈叢相連，與硬膜外置管失敗，麻醉分布不均勻及出血有關(guān)，麻醉醫(yī)師應(yīng)了解并重視該韌帶的存在，盡量減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
　　第三部分：硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛失敗的原因及對(duì)策
　　目的:探討連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛失敗的原因及處理的辦法
　　方法:選擇自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦958例，取L2-3間隙行硬膜外阻滯向頭側(cè)置管4cm，采取連續(xù)輸注加產(chǎn)婦自

8、控的方法行分娩鎮(zhèn)痛。若VAS疼痛評(píng)分大于5分為判定鎮(zhèn)痛失敗，給予退管1-2cm，或者重新穿刺置管，或者改腰硬聯(lián)合麻醉等方法處理。記錄VAS評(píng)分和產(chǎn)后24h滿意度。
　　結(jié)果:鎮(zhèn)痛失敗144例，其中硬膜外導(dǎo)管誤入血管47例，硬膜外導(dǎo)管被血凝塊阻塞13例，硬膜外導(dǎo)管打折9例，單側(cè)阻滯或阻滯不全31例，硬膜外導(dǎo)管移位37例，導(dǎo)管脫出硬膜外腔5例，硬脊膜穿破2例。硬膜外鎮(zhèn)痛失敗率為15.0％，其中87例通過簡單調(diào)整（退管1-2cm）、48