右美托咪定聯(lián)合硝普鈉控制性降壓在腔內(nèi)隔絕術(shù)中的應(yīng)用.pdf

1、背景與目的：
　　夾層動脈瘤是心血管外科一種較兇險的急診手術(shù)，有隨時破裂大出血致病人死亡的風險，且患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率極高。目前隨著生活水平的提高，高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病等疾病的普及，主動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率也成逐年上升的趨勢。根據(jù)夾層動脈瘤發(fā)生的部位和范圍可分為三型，DeBakeyⅢ型夾層動脈瘤未涉及升主動脈及主動脈弓，是心內(nèi)科腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)癥。腔內(nèi)隔絕術(shù)的麻醉關(guān)鍵在于覆膜支架釋放時行控制性降壓，減小血流對支架

2、的沖擊力，從而實現(xiàn)支架的精確定位釋放。硝普鈉是腔內(nèi)隔絕術(shù)中常用的一種控制性降壓藥物，價格便宜，降壓迅速，然而其也存在著反射性心動過速、停藥后反跳性高血壓、快速耐藥性、氰化物中毒、冠脈竊血、顱內(nèi)壓升高、肺內(nèi)分流增加、血小板功能障礙等副作用，這些副作用對患者的手術(shù)過程及術(shù)后認知功能都產(chǎn)生了不良的影響。因此，尋找一種更安全有效的控制性降壓方案是很有必要的。
　　右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，小劑量的右美托咪定主要激動

3、腦干、脊髓和下丘腦的α2A受體，產(chǎn)生抗交感和鎮(zhèn)靜作用，抑制去甲腎上腺素的釋放，增強迷走神經(jīng)活動，引起心率減慢、血壓降低。有文獻證明右美托咪定可以作為一種輔助性控制性降壓藥物，目前已有右美托咪定用于鼻內(nèi)鏡、脊柱手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)控制性降壓的文獻報道，但右美托咪定作為一種輔助性控制性降壓藥物在腔內(nèi)隔絕術(shù)中的應(yīng)用尚未有系統(tǒng)的研究。本研究主要探討右美托咪定聯(lián)合硝普鈉控制性降壓在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用的有效性和安全性及其對術(shù)后認知功能的影響，從而為臨床

4、優(yōu)化用藥提供理論依據(jù)。
　　方法：
　　選擇診斷為DebakeyⅢ型夾層動脈瘤擬行腔內(nèi)隔絕術(shù)的患者40例，男32例，女8例，年齡27-79歲，ASAⅡ或Ⅲ級，隨機分為硝普鈉組(SNP組)和右美托咪定聯(lián)合硝普鈉組(SNP+DEX組)，每組20例。SNP+DEX組全麻誘導前給予右美托咪定1μg/kg，15min內(nèi)泵注完畢，麻醉誘導后以0.5μg/kg?min的速度持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束前30min停止泵注；SNP組給予等量的生理鹽水

5、泵注，兩組均在切皮暴露股動脈后泵注硝普鈉實施控制性降壓，支架成功置入后即停止泵注硝普鈉。記錄兩組患者入手術(shù)室時(T0)、右美托咪定泵注結(jié)束時(T1)、開始泵注硝普鈉時(T2)、降壓后5min(T3)、10min(T4)及停止降壓后5min(T5)、10min(T6)的SBP、HR、RPP；記錄達到目標血壓所用的時間、硝普鈉的平均用量、支架定位偏差等數(shù)值及手術(shù)麻醉過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況；并記錄患者術(shù)前24h、術(shù)后24h的MMSE評分及P

6、OCD的發(fā)生率。
　　結(jié)果：
　　1.兩組患者一般情況，如性別、年齡、體重、手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　2.與T2時比較，SNP組與SNP+DEX組T5～T6時的SBP均明顯升高，SNP組T3～T6時的HR均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與SNP組相比，SNP+DEX組T6時的SBP明顯降低，T3～T6時的HR均明顯降低，T1～T6時的RPP均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0

7、.05)。
　　3.與SNP組比較，SNP+DEX組達到目標血壓的時間更短，硝普鈉的用量更少（P<0.05），兩組在支架定位偏差方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　4.SNP+DEX組心動過速和術(shù)后躁動的發(fā)生率低于SNP組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組在內(nèi)漏、心動過緩和蘇醒延遲的發(fā)生方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　5.與SNP+DEX組比較，SNP組術(shù)后MMSE評分明顯降低，POCD的發(fā)生

8、率較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.右美托咪定聯(lián)合硝普鈉控制性降壓能一定程度的抑制硝普鈉所致的反射性心動過速和反跳性高血壓，降低RPP。
　　2.右美托咪定聯(lián)合硝普鈉控制性降壓能縮短達到目標血壓所用的時間，降低硝普鈉的用量，但對手術(shù)時間、支架釋放的精確性、內(nèi)漏的發(fā)生率無影響。
　　3.右美托咪定聯(lián)合硝普鈉控制性降壓，能減少心動過速、術(shù)后躁動和POCD的發(fā)生率，并且無蘇醒延遲、心動過緩的