降鈣素原和降鈣素原清除率在膿毒癥診斷及預(yù)后判斷中的應(yīng)用價(jià)值研究.pdf

1、目的:
　　降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為一種新型的獨(dú)具優(yōu)勢(shì)的感染標(biāo)記物在感染疾病的早期診斷、治療效果監(jiān)測(cè)、轉(zhuǎn)歸預(yù)警及抗生素治療方案的決策等方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究通過啟用PCT清除率(procalcitoninclearance，PCTc)的概念，通過觀察ICU膿毒癥患者血清降鈣素原在全身感染性疾病中的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，分析降鈣素原及其清除率在全身感染性疾病中的應(yīng)用價(jià)值。因?yàn)榻碘}素原作為一個(gè)炎癥指標(biāo)，在全身

2、炎癥反應(yīng)過程中作用機(jī)理不明，本研究通過觀察動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中降鈣素原和其它炎癥因子的變化趨勢(shì)，探討其可能的作用機(jī)制。
　　方法:
　　1）研究納入了2012年7月至2014年7月入住本地綜合ICU內(nèi)的符合膿毒癥診斷的患者。納入患者在進(jìn)入ICU的24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)PCT濃度，并進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分。其后分別于第1、3、5、7、9天晨8點(diǎn)抽血檢測(cè)患者的PCT血清濃度，并計(jì)算各日的PCT清除率。根據(jù)患者28天生存情況，將患者分

3、為生存組和死亡組，對(duì)比兩組間各指標(biāo)的差異，并評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后的影響。
　　2）采用前瞻性單中心觀察性研究方法，納入2012年2月至2014年6月入住本院ICU的VAP患者。所有患者在診斷為VAP后立即給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，10d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并根據(jù)臨床療效將患者分為好轉(zhuǎn)組和惡化組。以診斷VAP的時(shí)間為研究起點(diǎn)，分別于確診1、3、5、7、9d清晨取血檢測(cè)血清PCT水平，并計(jì)算PCTc。分別對(duì)比各指標(biāo)在好轉(zhuǎn)組及惡化組中不同，確定

4、降鈣素原在判斷VAP患者預(yù)后中的價(jià)值。通過對(duì)降鈣素原在實(shí)體器官移植應(yīng)用相關(guān)文章的薈萃分析，評(píng)價(jià)其在實(shí)體器官移植中的價(jià)值。
　　3）通過觀察不同時(shí)期膿毒癥大鼠血清降鈣素原及各種炎癥因子的變化趨勢(shì)，通過干預(yù)其中一種炎癥因子，了解降鈣素原是否和其存在相關(guān)性。
　　結(jié)果:
　　1）生存組與死亡組相比，第一天及第三天的PCT值兩組間比較無差異，第五天以后的PCT值死亡組明顯高于存活組。兩組間清除率比較可見，死亡組各天的PCT清除

5、率均低于存活組，（P＜0.01）。第一天降鈣素原絕對(duì)值對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值明顯不如常規(guī)使用的評(píng)分系統(tǒng)如APACHE-Ⅱ及SOFA評(píng)分，但降鈣素原清除率對(duì)預(yù)后的判斷明顯好于常規(guī)使用評(píng)分系統(tǒng)。
　　2）共納入VAP患者128例，其中好轉(zhuǎn)組88例，惡化組40例。分析數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)可見，PCT在好轉(zhuǎn)組隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)明顯下降，在惡化組中保持較高水平，好轉(zhuǎn)組確診5、7、9d時(shí)PCT水平均明顯低于惡化組（P＜0.05或P＜0.01）。PCTc在好

6、轉(zhuǎn)組中維持高水平，并隨病情好轉(zhuǎn)而升高;在惡化組中則較低，并隨病情發(fā)展逐漸下降，好轉(zhuǎn)組確診5、7、9d時(shí)PCTc均明顯高于惡化組(P＜0.05或P＜0.01)。PCT、PCTc、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)VAP患者預(yù)后評(píng)估的ROC曲線分析:確診后9d，PCT、PCTc及24h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分對(duì)VAP患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值最高，敏感度和特異度也最高。通過薈萃分析，可見降鈣素原在實(shí)體器官移植患者中對(duì)感染的判斷具有一定價(jià)值。
　　3）隨著膿毒癥時(shí)

7、間的延長(zhǎng)降鈣素原，IL-6，IL-10都呈明顯增高趨勢(shì)，而iNOS的變化趨勢(shì)在不同時(shí)間不同臟器的變化和其不同，干預(yù)iNOS并未對(duì)降鈣素原有影響。
　　結(jié)論:
　　1）PCT在重癥感染中具有良好的診斷價(jià)值;PCT絕對(duì)值并不能作為膿毒癥患者預(yù)后判斷的一個(gè)良好指標(biāo)，其效價(jià)甚至比常用評(píng)價(jià)預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如APACHEⅡ或SOFA低;PCT清除率對(duì)重癥感染疾病患者的預(yù)后判斷效價(jià)明顯高于PCT絕對(duì)值，比常用評(píng)價(jià)預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如APACHEⅡ或

8、SOFA的效價(jià)高可以作為判斷預(yù)后的一個(gè)良好指標(biāo)。
　　2）降鈣素原及其清除率可以良好的預(yù)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的預(yù)后。降鈣素原清除率的預(yù)測(cè)效果要好于降鈣素原絕對(duì)值。降鈣素原在診斷實(shí)體器官移植受體細(xì)菌感染方面具有一定價(jià)值。
　　3）iNOS在膿毒癥早期表達(dá)顯著升高，可能與膿毒癥早期死亡有關(guān)。干預(yù)iNOS未能降低膿毒癥時(shí)期炎癥因子和PCT的水平，而IL-6，TNF-α，PCT是評(píng)價(jià)膿毒癥預(yù)后的重要指標(biāo)，這也可能是抑制iNOS難以