經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展.pdf

1、目的:
　　隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(Natural OrificeTransluminal Endoscopic Surgery, NOTES)順勢而生。它通過人體的自然腔道（如口腔、肛門、陰道及尿道等）置入軟性內(nèi)鏡，穿刺空腔臟器（如胃、直腸、陰道壁及膀胱等）進入腹腔，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下利用器械完成各項手術(shù)操作，能夠達到腹壁無疤痕、術(shù)后疼痛更輕、更加美觀的微創(chuàng)效果。NOTES雖然具有許多優(yōu)勢，但仍面臨著腹腔感染、臟器穿刺

2、孔瘺及空間定位障礙等諸多難題，進一步開展NOTES手術(shù)研究還急需開發(fā)新型專用器械和設(shè)備。目前世界上NOTES研究多處于動物實驗及臨床探索階段，離技術(shù)成熟及臨床推廣應(yīng)用還有一段距離。經(jīng)過反復(fù)論證與充分準備，相繼完成了經(jīng)胃、經(jīng)陰道、經(jīng)結(jié)腸路徑雌性豬動物模型NOTES實驗，效果十分理想。同時，針對手術(shù)特點并也設(shè)計并制造了具有自主知識產(chǎn)權(quán)的NOTES新型專用器械及裝置，為臨床手術(shù)的開展奠定了堅實基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，2009年相繼成功實施了亞洲首例

3、經(jīng)陰道內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù)和國內(nèi)首例內(nèi)鏡下闌尾切除術(shù)。此后，又進行了經(jīng)氣管內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)的動物實驗。
　　方法:
　　一般資料
　　2009年05月～2010年04月，在中國和巴基斯坦的3家醫(yī)院（齊魯醫(yī)院、KTH hospital、LRH Hospital）共有182例女性患者行膽囊切除術(shù).在充分尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)的前提下，86例患者行經(jīng)陰內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù).其中，膽囊結(jié)石62例，其中25例既往曾行下腹部手術(shù)，存在嚴

4、重盆腔粘連;7例曾行直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù)式);8例曾行子宮全切除術(shù)，盆腔結(jié)構(gòu)異常;10例多發(fā)膽囊結(jié)石伴膽囊亞急性炎癥，囊壁嚴重水腫;12例膽囊多發(fā)結(jié)石伴解剖結(jié)構(gòu)變異;另有膽囊息肉樣病變24例。其余患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
　　2010年05月～2012年04月，本院共有52例女性患者行闌尾切除術(shù).在充分尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)的前提下，16例患者行經(jīng)陰內(nèi)鏡下闌尾切除術(shù)，其余患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。
　　2011年7月，利

5、用巴馬香豬和比格犬，行內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)。
　　手術(shù)方法
　　臨床膽囊切除術(shù)
　　NOTES組:臍下緣切開皮膚及筋膜，切口2mm，置入氣腹針建立氣腹，維持壓力12mmHg。氣腹建立后，于陰道后穹窿做一1cm切口，置入直徑8.8mm的Olympus電子胃鏡(GIF TYPE Q180)和一直徑為7mm的硅管，此硅管內(nèi)可以放置NOTES專用的操作器械（桐廬優(yōu)視公司）。胃鏡獲得穩(wěn)定圖像后，在內(nèi)鏡監(jiān)視下完成膽囊切除術(shù)操作，標本

6、自陰道后穹窿切口處取出。陰道后穹窿切口可吸收線連續(xù)縫合，陰道內(nèi)填塞無菌紗條。術(shù)中操作輕柔，嚴格止血及預(yù)防膽瘺的發(fā)生，術(shù)后無一病人放置引流。腹腔鏡膽囊切除術(shù)及闌尾切除術(shù)手術(shù)過程不贅述。
　　腹腔鏡組:常規(guī)經(jīng)臍下緣置入氣腹針，建立氣腹，隨后置入5mm腹腔鏡探查，在劍突下、鎖骨中線肋緣下、腋前線分別戳孔置入腹腔鏡器械，行手術(shù)操作，具體過程不贅述。
　　臨床闌尾切除術(shù)
　　NOTES組:內(nèi)鏡下闌尾切除術(shù)置管方式同膽囊切除術(shù)，操

7、作過程不贅述。
　　腹腔鏡組:常規(guī)經(jīng)臍下緣置入氣腹針，建立氣腹，隨后置入5mm腹腔鏡探查，在麥氏點和反麥氏點分別戳孔置入腹腔鏡器械，行手術(shù)操作，具體過程不贅述。
　　甲狀腺切除術(shù)動物實驗
　　采用12只巴馬香豬和14只比格犬，利用自制帶雙通道的氣管插管全身麻醉，置入內(nèi)鏡及器械，縱行切開甲狀腺上方氣管前壁軟骨環(huán)。在內(nèi)鏡監(jiān)視下行甲狀腺部分或次全切除術(shù)。術(shù)畢連續(xù)或間斷縫合氣管前壁。
　　統(tǒng)計學(xué)分析:
　　應(yīng)用SA

8、S9.1.3統(tǒng)計軟件進行分析，本組數(shù)據(jù)利用成組t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　NOTES臨床試驗:所有NOTES均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)過程嚴謹細致，術(shù)后未放置引流，亦無出血、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生，陰道內(nèi)填塞無菌紗條24小時后取出。較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)腹部切口小、疼痛輕、鎮(zhèn)痛劑用量少、下床活動較早，術(shù)后病人腸道功能恢復(fù)快，平均住院日縮短，治療花費也相應(yīng)降低，腹壁幾乎無可見手術(shù)疤痕，因此治療效果相當滿意;但NO

9、TES手術(shù)操作時間明顯長于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。
　　甲狀腺動物實驗:所有實驗動物均順利完成手術(shù)，無術(shù)中缺氧、窒息、氣管梗阻及死亡。拔管后實驗動物均自然蘇醒。處死動物后，觀察氣管切口縫合嚴密，無皮下氣腫及血腫形成。
　　結(jié)論：
　　NOTES臨床實驗:NOTES相比LC，不但實現(xiàn)了腹壁無疤痕的美容效果，而且由于其最大程度地保持了腹膜的完整性，加之陰道后穹窿和臍部感覺神經(jīng)分布稀疏，因此術(shù)后疼痛更輕、應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑更少。NOTES切

10、口少，對腹腔內(nèi)臟器影響較小，術(shù)中出血量少、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快、患者下床活動早，平均住院日縮短，治療花費也由此降低。由于目前尚缺乏專用的NOTES手術(shù)器械，而且完成該項手術(shù)需要內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科協(xié)作配合，因此手術(shù)時間明顯延長。盡管經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)尚處于臨床探索階段，離廣泛推廣應(yīng)用還一段距離。但我們相信今后隨著技術(shù)的不斷進步和相關(guān)設(shè)備、器械的逐步完善，NOTES必然步入臨床、走向成熟。
　　甲狀腺切除動物實驗:經(jīng)氣管內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)是