經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、背景與目的：經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科(Natural Orifice Translumenal EndoscopicSurgery，NOTES)是指經(jīng)人體自然孔道(口、結(jié)腸、陰道及膀胱等)而無(wú)皮膚切口應(yīng)用軟鏡對(duì)腹腔內(nèi)臟器進(jìn)行的診斷及治療。其較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有無(wú)腹壁手術(shù)切口、術(shù)后疼痛少、住院時(shí)間更短、美容效果更好等潛在優(yōu)勢(shì)。NOTES被認(rèn)為是微創(chuàng)外科發(fā)展的又一里程碑，是目前消化內(nèi)科與普通外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)NOTES的實(shí)驗(yàn)

2、室及臨床研究工作已取得很大成績(jī)。在我國(guó)，由于研究工作起步較晚，目前僅有少數(shù)幾家醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)研究而且多局限于實(shí)驗(yàn)室工作。
　　本研究的目的是通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究初步探討NOTES技術(shù)的可行性及安全性，分析、總結(jié)NOTES技術(shù)的操作要點(diǎn)、面臨的問(wèn)題及其并發(fā)癥；分析NOTES圍手術(shù)期實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心肺功能及免疫應(yīng)激指標(biāo)的變化情況并與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究以及初步探討NOTES操作時(shí)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防策略。
　　方法：選用五指山小型豬30只

3、，體重20-25kg。對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物行靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸后，采用雙孔道內(nèi)鏡進(jìn)入胃腸道或陰道，選取胃竇體交界前壁小彎側(cè)、距肛門(mén)15cm-20cm結(jié)腸后壁系膜對(duì)側(cè)或陰道后穹窿位置造口，建立入路。內(nèi)鏡經(jīng)造口進(jìn)入腹腔后，應(yīng)用雙孔道內(nèi)鏡或在經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助下行腹腔內(nèi)探查或/和膽囊切除。研究有三個(gè)部分組成：實(shí)驗(yàn)一選用五指山小型豬20只，按隨機(jī)原則分為兩組，每組10只動(dòng)物，即單純經(jīng)胃途徑NOTES膽囊切除術(shù)組(A組)和經(jīng)胃途徑NOT

4、ES聯(lián)合經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)組(B組)。對(duì)兩組動(dòng)物分別行膽囊切除術(shù)，觀察、比較、分析兩種術(shù)式的可行性、有效性和安全性：實(shí)驗(yàn)二將實(shí)驗(yàn)一中兩組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分別按照隨機(jī)原則再分為兩組，共分為四組，每組5只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，即A1、A2和B1、B2組。其中A1及B1組在行膽囊切除術(shù)前以生理鹽水充分沖洗胃腔進(jìn)行消毒，A2及B2組不行任何消毒處理。對(duì)實(shí)驗(yàn)中所有動(dòng)物于術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(shí)分別取胃腔、腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分析術(shù)前生理鹽水沖洗是否會(huì)減少術(shù)后腹腔感

5、染的發(fā)生。并對(duì)四組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物術(shù)后炎癥反應(yīng)情況進(jìn)行觀察、分析；實(shí)驗(yàn)三選用五指山小型豬10只，按隨機(jī)原則分為兩組，每組5只，即行NOTES腹腔探查術(shù)組(N組)和行腹腔鏡腹腔探查術(shù)組(F組)，監(jiān)測(cè)術(shù)中、術(shù)后研究對(duì)象心肺功能(血壓、心率及動(dòng)脈血?dú)?、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(白介素-1及腫瘤壞死因子)的變化，將兩種術(shù)式對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物圍手術(shù)期的影響加以比較分析，觀察NOTES對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷；
　　結(jié)果：實(shí)驗(yàn)一：共成功完成膽囊切除術(shù)12例次，成功率為60.0％(

6、12/20)；其中單純NOTES經(jīng)胃途徑(A組)成功5例次，成功率為50.0%(5/10)；聯(lián)合途徑(B組)成功7例次，成功率為70.0％(7/10)。存活實(shí)驗(yàn)11例次，急性實(shí)驗(yàn)9例次，其中A組存活4例次，B組存活7例次；實(shí)驗(yàn)二：共19只動(dòng)物57份標(biāo)本完成細(xì)菌培養(yǎng)(A2組中1份標(biāo)本24小時(shí)內(nèi)未能送檢)。四組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物術(shù)前胃內(nèi)標(biāo)本液(標(biāo)本A)及術(shù)前腹腔沖洗液(標(biāo)本B)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果無(wú)明顯差異；雖四組動(dòng)物術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)菌種類(lèi)無(wú)明顯差異，均以大

7、腸埃希菌、肺炎克雷柏菌為主，但A1、B1組中細(xì)菌生長(zhǎng)數(shù)目明顯少于A2、B2組，而且前兩組中有細(xì)菌生長(zhǎng)標(biāo)本的總例數(shù)少于后兩組(30.0%vs60.0%)。同時(shí)在存活動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，A1、B1組術(shù)后第1及3天平均WBC水平明顯低于后兩組：實(shí)驗(yàn)三：10只動(dòng)物均成功行NOTES或腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)后均成活超過(guò)7天。兩組動(dòng)物間術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后在平均心率、平均動(dòng)脈血壓變化上無(wú)明顯區(qū)別；兩組動(dòng)物術(shù)后24及72小時(shí)平均IL1-β及TNF-a水平均明顯高于術(shù)前

8、水平。兩組間在術(shù)后平均白介素1-β水平除術(shù)后第72小時(shí)上無(wú)明顯差異，N組術(shù)后24及72小時(shí)腫瘤壞死因子明顯高于F組。術(shù)后第7天兩組動(dòng)物平均IL1-β及TNF-a水平已基本恢復(fù)術(shù)前水平。
　　結(jié)論：①采用現(xiàn)有內(nèi)鏡設(shè)備，單純NOTES途徑可以完成腹腔內(nèi)臟器的探查，但完成臟器切除術(shù)難度較大、成功率較低；②采用聯(lián)合經(jīng)臍腹腔鏡輔助行NOTES膽囊切除術(shù)，可以提高自然管壁造口安全性，改善腹腔內(nèi)空間定位，顯著降低操作難度并提高操作成功率，具有一

9、定的可行性；③經(jīng)鈦釘直接夾閉自然管壁造口的成功率較高，但有一定失敗率，閉口失敗后容易因造口漏而導(dǎo)致腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥；④術(shù)前生理鹽水沖洗胃腔是有效降低術(shù)后感染及減少細(xì)菌移位的有效方法之一；⑤與傳統(tǒng)腹腔鏡探查術(shù)相比較，由于目前內(nèi)鏡建立氣腹壓力波動(dòng)較大，經(jīng)胃途徑NOTES腹腔探查術(shù)并沒(méi)有降低對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的創(chuàng)傷，但并沒(méi)有增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生及死亡率；⑥目前內(nèi)鏡器械及設(shè)備完成腹腔內(nèi)臟器的切除難度很大，為充分發(fā)揮NOTES技術(shù)優(yōu)勢(shì)，有待于