基于動(dòng)態(tài)跟蹤法的居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為特征及機(jī)制研究.pdf

1、目的:本研究以居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為特征為切入點(diǎn)，從患者服務(wù)利用的連續(xù)性、多樣性、經(jīng)濟(jì)性的角度入手，分析我國(guó)居民衛(wèi)生服務(wù)利用的現(xiàn)狀。利用安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型（Anderson’s Behaviors Model）與健康信念模型（Health Belief Model）研究設(shè)計(jì)衛(wèi)生服務(wù)利用行為概念框架，通過監(jiān)測(cè)分析影響居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為的因素，探索影響居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為的機(jī)制，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外服務(wù)利用行為研究的主要經(jīng)驗(yàn)，歸納總結(jié)居民衛(wèi)

2、生服務(wù)利用行為的特征及主要規(guī)律，為引導(dǎo)患者合理利用衛(wèi)生服務(wù)提供依據(jù)。
　　方法:文獻(xiàn)研究方法?；谖墨I(xiàn)回顧，歸納出居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為具有連續(xù)性、多樣性、經(jīng)濟(jì)性特征。并采用文獻(xiàn)計(jì)量研究方法，建立研究居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為的概念框架。追蹤監(jiān)測(cè)法。制定監(jiān)測(cè)工具，在國(guó)家和湖北省兩級(jí)衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，選擇武漢市青山區(qū)5個(gè)社區(qū)和黃岡市麻城市5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，第一階段（3個(gè)月）監(jiān)測(cè)對(duì)象為432戶慢性病家庭的所有成員，其中415戶

3、保持到第二階段監(jiān)測(cè)。在監(jiān)測(cè)的第二階段（3個(gè)月），兩地又新增155戶慢病家庭。利用項(xiàng)目統(tǒng)一制定的監(jiān)測(cè)工具，采用調(diào)查員入戶、電話調(diào)查、自行填寫問卷等形式，開展2周一次的跟蹤監(jiān)測(cè)。定性研究法。問卷的制定采取文獻(xiàn)回顧、專家咨詢、現(xiàn)場(chǎng)訪談的方式不斷修訂。對(duì)于監(jiān)測(cè)期間發(fā)生多次多層級(jí)（不連續(xù)）服務(wù)利用的人群，以及教育程度較高、服藥依從性較差的人群進(jìn)行訪談，探尋行為背后的原因。統(tǒng)計(jì)及回歸分析。連續(xù)性影響因素分析采用了零膨脹負(fù)二項(xiàng)回歸分析法，二分類Log

4、istic回歸法、無序多分類Logistic回歸分析法，以及廣義線性模型。多樣性的影響因素分析主要利用單因素分析、二分類Logistic回歸分析，以及廣義線性混合模型分析。經(jīng)濟(jì)性角度主要采用秩和檢驗(yàn)中K-W卡方檢驗(yàn)與Pearson卡方檢驗(yàn)，并通過基尼系數(shù)反映不同醫(yī)療支出人群的聚集性，集中指數(shù)反映災(zāi)難性衛(wèi)生支出在人群中的集中情況。
　　結(jié)果:1.居民衛(wèi)生服務(wù)利用的連續(xù)性研究發(fā)現(xiàn)：患者就診延遲范圍為0-28天，其中54.49％的患者就

5、診延遲為0天。最常用服務(wù)提供者不固定的居民就診延遲較長(zhǎng)，是最常用服務(wù)提供者為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的1.547倍；個(gè)體患慢性病種數(shù)越多，就診延遲的時(shí)間越長(zhǎng)；與其它居民相比，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)居民就診及時(shí)性最好；45歲以上人群較45歲以下人群更加傾向于不發(fā)生就診延遲。農(nóng)村居民首診在基層的比例最高為78.01%，城市居民首診在非基層的比例最高為70.18%。首診在基層的患者更傾向于選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為最常用的服務(wù)機(jī)構(gòu)。慢性病人群的路徑依賴優(yōu)于非

6、慢性病患者，無不適患者的路徑依賴性優(yōu)于發(fā)生不適患者。城市地區(qū)非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)連續(xù)性得分較高為0.94，農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)連續(xù)性得分均較高為0.90。城鄉(xiāng)就診人群對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生更熟悉，然而城市就診于非基層醫(yī)生人際連續(xù)性得分高，為0.68，農(nóng)村就診于基層醫(yī)生的連續(xù)性得分高，為0.66。這種城鄉(xiāng)差異的主要原因是醫(yī)保制度的作用。
　　2.居民服務(wù)利用的多樣性研究發(fā)現(xiàn)：在一次疾病周期內(nèi)，患者最多使用4種治療方式，當(dāng)患者只

7、利用一種服務(wù)時(shí)，自行服藥行為的概率最高，隨著利用服務(wù)種類的增加，門診、購(gòu)藥等行為發(fā)生的概率增大，在利用4種服務(wù)的情況下，不同種類服務(wù)利用的數(shù)量趨于平均。研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)患者較城市地區(qū)患者更傾向于周末就診，每天就診時(shí)間集中于上午。農(nóng)忙季節(jié)患者就診率下降，自行購(gòu)藥比例上升?；颊咦畛Ｓ玫闹委煼绞绞亲孕蟹?，廣義線性混合模型分析發(fā)現(xiàn)患者的服務(wù)利用具有顯著的月份、季節(jié)效應(yīng)。對(duì)于急性病患者，上月家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重，發(fā)生不就診的概率提升1.153倍

8、，對(duì)其自行購(gòu)藥和自行服藥無明顯影響。對(duì)于慢性病患者，尤其是高血壓、糖尿病患者，上月家庭消費(fèi)強(qiáng)度越高其不購(gòu)藥的概率增加1.074倍，不就診的概率增加1.082倍。
　　3.醫(yī)療服務(wù)利用行為的經(jīng)濟(jì)性研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)生高額醫(yī)療支出人群中，住院費(fèi)用占比城市為82.83%，農(nóng)村為84.38%；城市低醫(yī)療支出人群機(jī)構(gòu)外費(fèi)用（如自購(gòu)藥等）占比最高為46.01%，農(nóng)村低醫(yī)療支出人群門診費(fèi)用占比最高為63.33%。從個(gè)體上看，高支出人群分布在自評(píng)健康低

9、于60分、個(gè)人慢病種類數(shù)較多的人群中；從家庭角度看，高支出家庭與家庭慢性病人數(shù)較多相關(guān)；研究發(fā)現(xiàn)高醫(yī)療支出人群在城市的分布趨于平均，集中指數(shù)為0.001，而在農(nóng)村地區(qū)則集中高收入家庭，集中指數(shù)為0.034。研究發(fā)現(xiàn)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的人群更多的集中于低收入家庭，對(duì)于低收入家庭的人群打擊也更大。
　　結(jié)論:1．建立基層首診制度有助于改善居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用，減少居民就診延遲現(xiàn)象的發(fā)生，增強(qiáng)機(jī)構(gòu)和人際的連續(xù)性；高血壓、心臟病患者更容易發(fā)生

10、就診延遲，應(yīng)該加強(qiáng)及時(shí)就診的教育；慢性病患者路徑依從性優(yōu)于非慢性病患者，但對(duì)于非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用率高，這不利于慢性病人的規(guī)范管理。
　　2．居民衛(wèi)生服務(wù)利用呈現(xiàn)多樣性特點(diǎn)。在自行服藥、自行購(gòu)藥、中醫(yī)藥服務(wù)、門診治療、住院治療及其它自我醫(yī)療6種衛(wèi)生服務(wù)類型中，患者利用率最高的是自行服藥，應(yīng)重視用藥安全的教育。居民服務(wù)利用具有月份、季節(jié)效應(yīng)，經(jīng)濟(jì)狀況的動(dòng)態(tài)變化對(duì)于慢性病人群，尤其是高血壓、糖尿病人群的影響高于急性病人群，應(yīng)重視改善服務(wù)

11、以滿足不同人群的多樣化需求。
　　3．居民的醫(yī)療支出具有聚集性，且高額醫(yī)療支出主要是由于利用住院服務(wù)引起，并集中于高收入人群，農(nóng)村比城市表現(xiàn)顯著。而疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)低收入家庭影響更大，城市較農(nóng)村更顯著。
　　研究創(chuàng)新主要有：在文獻(xiàn)研究和理論分析的基礎(chǔ)上，構(gòu)建居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為監(jiān)測(cè)框架，并利用縱向監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，從連續(xù)性、多樣性、經(jīng)濟(jì)性三個(gè)緯度分析居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為特征，得出一些傳統(tǒng)橫斷面研究難以發(fā)現(xiàn)的、有價(jià)值的結(jié)果與結(jié)論。如以基

12、層為常用服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診及時(shí)性和人際連續(xù)性比較好；農(nóng)村居民服務(wù)利用會(huì)隨著季節(jié)發(fā)生變化并傾向于周末就診等。利用數(shù)據(jù)庫(kù)編碼技術(shù)，從不同數(shù)據(jù)庫(kù)間調(diào)取患者的服務(wù)利用信息，再根據(jù)行為發(fā)生的前后順序篩選出一次疾病周期患者服務(wù)利用的全部信息，針對(duì)不同數(shù)據(jù)分布特點(diǎn)，綜合采用二分類Logistic回歸、無序多分類Logistic回歸、零膨脹負(fù)二項(xiàng)回歸、廣義線性回歸和廣義線性混合模型等多元統(tǒng)計(jì)模型對(duì)居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律進(jìn)行了多角度挖掘。對(duì)居民衛(wèi)

13、生服務(wù)利用行為從人群、家庭、疾病分類、醫(yī)保制度等多種角度進(jìn)行對(duì)比分析，定量分析了各因素的影響，確定了影響居民衛(wèi)生利用的主要因素，如醫(yī)保制度差異，不僅影響居民首診機(jī)構(gòu)選擇及服務(wù)的類型，還影響服務(wù)利用的連續(xù)性等，為完善相關(guān)政策促進(jìn)居民合理利用衛(wèi)生服務(wù)提供了依據(jù)。
　　本研究的研究不足主要有兩點(diǎn)：研究對(duì)象為慢性病家庭，研究發(fā)現(xiàn)能否推廣到?jīng)]有慢性病人的家庭，尚需進(jìn)一步研究。本研究人群僅限于湖北，實(shí)際上我國(guó)地域文化的差異很大，可能會(huì)導(dǎo)致研究