基于社會(huì)分工論的我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建及其策略研究.pdf

1、目的:醫(yī)療服務(wù)體系是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，只有建立規(guī)劃合理、分工明確、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，才能有效優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源的配置和使用，提高醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，最終達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)體系整體效率和維護(hù)患者健康的目的。
　　基于文獻(xiàn)分析，本研究以社會(huì)分工理論為基礎(chǔ)，綜合運(yùn)用產(chǎn)業(yè)鏈理論、激勵(lì)相容理論以及系統(tǒng)論等理論，探討我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部的分工協(xié)作機(jī)制。結(jié)合國(guó)內(nèi)外分級(jí)醫(yī)療關(guān)鍵研究，運(yùn)用利益相關(guān)者理論分析醫(yī)療服務(wù)體系中各利益主體

2、間互動(dòng)關(guān)系，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)體系分工概念框架。綜合分析我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系的分工協(xié)作模式及其內(nèi)外環(huán)境，對(duì)我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建的現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，明確影響分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建的關(guān)鍵性要素，找出阻礙我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系合理分工的主要障礙。基于以上分析，對(duì)實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建提出對(duì)策建議，為建立適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的、連續(xù)、有效的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系提供理論與實(shí)證依據(jù)。
　　方法:在文獻(xiàn)資料回顧分析的基礎(chǔ)上，對(duì)分級(jí)醫(yī)療構(gòu)建的相關(guān)理論、政策進(jìn)行梳理分析

3、。運(yùn)用利益相關(guān)集團(tuán)分析法及垂直互動(dòng)博弈分析法探討構(gòu)建我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系中各利益主體的作用、利益主體間博弈關(guān)系及其行為特征。運(yùn)用結(jié)構(gòu)相似系數(shù)對(duì)比分析樣本地區(qū)醫(yī)療資源的布局變化情況；采用問卷調(diào)查、知情人深度訪談、專家咨詢法和SWOT分析法對(duì)我國(guó)目前分級(jí)醫(yī)療開展情況、存在問題及其相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。綜合運(yùn)用DEA方法對(duì)城市與縣域內(nèi)公立醫(yī)院在分工協(xié)作機(jī)制下的效率進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法主要包括描述性分析、卡方檢驗(yàn)、非參檢驗(yàn)、對(duì)應(yīng)分析、聚類分

4、析、logistic回歸分析等；并對(duì)定性資料進(jìn)行典型案例分析。數(shù)據(jù)整理及分析主要運(yùn)用Epidata3.1和SPSS19.0軟件進(jìn)行處理。
　　結(jié)果:1、分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建的理論借鑒與評(píng)述
　　結(jié)合文獻(xiàn)研究和理論分析，對(duì)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系、雙向轉(zhuǎn)診、分工協(xié)作等核心概念進(jìn)行界定。探討社會(huì)分工理論、產(chǎn)業(yè)鏈理論、激勵(lì)相容理論以及系統(tǒng)論對(duì)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建的貢獻(xiàn)及應(yīng)用，為后文奠定理論基礎(chǔ)。并運(yùn)用利益相關(guān)集團(tuán)分析方法，確定分級(jí)醫(yī)療服務(wù)

5、體系構(gòu)建的主要利益集團(tuán)有政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、上級(jí)公立醫(yī)院、基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)人員、患者。結(jié)果認(rèn)為，分級(jí)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診的構(gòu)建對(duì)各方利益集團(tuán)都是有利的，其中上級(jí)公立醫(yī)院和醫(yī)生基于自身利益的角度對(duì)此持中立態(tài)度。
　　2、醫(yī)療服務(wù)體系分工概念模型研究
　　從我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)實(shí)背景和困境出發(fā)，提出醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)現(xiàn)分工的必要性。歸納總結(jié)現(xiàn)行國(guó)際上較為成熟的分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)，以基本醫(yī)療服務(wù)、二級(jí)醫(yī)療服務(wù)、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)為常見的

6、分層標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)以基層醫(yī)療服務(wù)為主要內(nèi)容，明確體系內(nèi)部各級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供方的功能定位并保障服務(wù)的連續(xù)性、非重疊性。
　　綜合運(yùn)用社會(huì)分工學(xué)理論，篩選醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)現(xiàn)分級(jí)分工的基本理念，從四個(gè)分工維度出發(fā)，構(gòu)建醫(yī)療體系分工的基本概念模型，為完善區(qū)域分級(jí)醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃建設(shè)提供可對(duì)照的理論框架。
　　3、我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系分工協(xié)作現(xiàn)狀分析
　　本部分主要從我國(guó)縣域醫(yī)療服務(wù)體系的資源配置現(xiàn)況出發(fā)，對(duì)比分析縣域醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)各級(jí)醫(yī)療提

7、供主體在醫(yī)療資源、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)療保險(xiǎn)支出的分工情況。結(jié)果顯示衛(wèi)生人力資源、病床數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金流向均主要集中于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置明顯不足；門急診服務(wù)量分布以村衛(wèi)生室為主，縣級(jí)公立醫(yī)院承擔(dān)了大量的住院服務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)的縣域外支出比例在30％左右，醫(yī)?；鹆魇?yán)重，且各地區(qū)間在服務(wù)量分布上存在差異。并綜合運(yùn)用結(jié)構(gòu)相似系數(shù)，分析樣本縣域三年間分工結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)以及對(duì)比不同地區(qū)的結(jié)構(gòu)相似度情況。

8、　　從政策層面、利益層面和技術(shù)協(xié)作層面三個(gè)角度出發(fā)，總結(jié)歸納樣本區(qū)域（城市、農(nóng)村）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作模式；認(rèn)為應(yīng)從利益分擔(dān)角度出發(fā)，兼顧激勵(lì)相容理念，搭建緊密的利益分工協(xié)作關(guān)系。
　　4、我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建的認(rèn)知評(píng)價(jià)
　　本研究以上下兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生作為研究對(duì)象，了解其對(duì)分級(jí)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知情況并對(duì)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，75.7％的醫(yī)生認(rèn)為分級(jí)醫(yī)療有必要，且有84.8％的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)療

9、保險(xiǎn)支付與報(bào)銷制度是有效引導(dǎo)患者合理分流、分級(jí)診療的核心內(nèi)容之一；但是對(duì)目前雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀的滿意度不高。認(rèn)為基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)水平、居民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的不信任是制約雙向轉(zhuǎn)診分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)的主要問題，且雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施情況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的宣傳管理、貫徹實(shí)施程度有關(guān)。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生在目前雙向轉(zhuǎn)診分級(jí)醫(yī)療的困境與認(rèn)知方面存在差異。
　　以轉(zhuǎn)診患者作為調(diào)查對(duì)象結(jié)果顯示，82.7％的患者贊成疾病首診應(yīng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但缺乏對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任

10、。在患者看來，提高基層醫(yī)務(wù)人員水平和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例是影響其擇醫(yī)的主要因素?；颊邔?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診制度滿意程度受地區(qū)、患者年齡、就醫(yī)方便程度、轉(zhuǎn)診過程的方便程度等因素影響。
　　醫(yī)療衛(wèi)生管理者在分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建的政策制定、實(shí)踐與改進(jìn)中占據(jù)重要地位。結(jié)合專家咨詢法和層次分析法對(duì)我國(guó)現(xiàn)行分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的影響因素進(jìn)行SWOT分析，得出我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建與發(fā)展處于ST環(huán)境，即外部環(huán)境亟待改善、內(nèi)部環(huán)境較好的階段，需要采取ST策略

11、，利用機(jī)會(huì)、克服劣勢(shì)。
　　5、我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的內(nèi)部效率比較分析
　　針對(duì)縣域地區(qū)，基于對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)分工協(xié)作開展情況，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為兩組，考察是否構(gòu)建分工協(xié)作機(jī)制下不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率情況。綜合運(yùn)用 CCR模型、BCC模型和Malmquist指數(shù)模型對(duì)29家縣級(jí)公立醫(yī)院2011-2013年間的效率進(jìn)行分析，整體來看，在綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率方面，構(gòu)建了分工協(xié)作機(jī)制的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率均高于未構(gòu)建的機(jī)構(gòu)；且隨著年

12、限的推移，除了技術(shù)效率出現(xiàn)下降外，構(gòu)建分工協(xié)作的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在綜合效率和規(guī)模效率都得到了充分釋放。Malmquist指數(shù)分析的結(jié)果顯示，兩個(gè)組別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全要素生產(chǎn)率均受技術(shù)變化的影響。
　　另對(duì)選取的6家城市醫(yī)院和6家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部效率分析發(fā)現(xiàn)，在建立分工協(xié)作機(jī)制的2011-2012年間，城市醫(yī)院的綜合效率和純技術(shù)效率均值有所提高，規(guī)模效率呈現(xiàn)下降狀態(tài)，說明在規(guī)模存在不合理的情況；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體效率呈現(xiàn)上升，在規(guī)模效率

13、方面亦存在規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的情況，即在現(xiàn)有技術(shù)水平下沒有達(dá)到理想的規(guī)模水平，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模發(fā)展應(yīng)與服務(wù)范圍協(xié)同發(fā)展。
　　6、我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建的障礙與策略
　　結(jié)合理論分析、實(shí)證分析和關(guān)鍵知情人的訪談定性資料整理，對(duì)我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建中面臨的主要障礙進(jìn)行梳理。并引入垂直互動(dòng)戰(zhàn)略博弈理論對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供主體（上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）之間動(dòng)態(tài)博弈關(guān)系進(jìn)行分析，提出了上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的適當(dāng)分權(quán)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適度服務(wù)

14、策略是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療社會(huì)成本最優(yōu)化的必要條件。同時(shí)，對(duì)于已建立聯(lián)系的兩級(jí)醫(yī)療提供方應(yīng)在垂直互動(dòng)的基礎(chǔ)上，避免選擇“機(jī)會(huì)主義”行為，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期利益的最大化。最后基于國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情特點(diǎn)，回歸社會(huì)分工理論，從系統(tǒng)層面（宏觀）、組織層面（中觀）、個(gè)體層面（微觀）和保障層面對(duì)我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建提出相應(yīng)對(duì)策和建議。
　　7、分級(jí)醫(yī)療服務(wù)模式典型案例研究
　　本部分根據(jù)理論和實(shí)證分析研究，篩選相關(guān)典型案例，闡述區(qū)域分級(jí)

15、醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建探索及其開展情況。案例一是城市F醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的直管模式。從組織結(jié)構(gòu)和功能定位、技術(shù)分工協(xié)作、人事、財(cái)務(wù)管理等方面出發(fā)，總結(jié)歸納主要的構(gòu)建模式并對(duì)比改革前后的工作成效。案例二是武漢市H區(qū)以組建醫(yī)聯(lián)體與新農(nóng)合支付改革相結(jié)合的構(gòu)建形式。著重解析醫(yī)療聯(lián)合體住院費(fèi)用總額控制支付方式改革的保障機(jī)制、流程管理、基金調(diào)控等方面，分析其可操作性與成效，認(rèn)為支付方式的改革對(duì)合理控費(fèi)作用顯著，促進(jìn)分工協(xié)作的雙方實(shí)現(xiàn)利益共享和激

16、勵(lì)相容，達(dá)到基金使用最優(yōu)化的目的。
　　結(jié)論:1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是個(gè)具有結(jié)構(gòu)性、功能性的完整系統(tǒng)，為了達(dá)到整體效率最優(yōu)和系統(tǒng)均衡，需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部進(jìn)行合理分工。
　　2、分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)以基本醫(yī)療服務(wù)、二級(jí)醫(yī)療服務(wù)、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)以及老年護(hù)理康復(fù)層作為基本分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)以基層醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展為主要工作內(nèi)容，避免體系內(nèi)部各級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)重疊。
　　3、我國(guó)縣域醫(yī)療服務(wù)體系布局不合理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置明顯不

17、足且不均。患者就診流向不合理，縣域內(nèi)就診量多集中于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且縣外就診比例較高，醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)加大。醫(yī)生對(duì)于分級(jí)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知不足，患者對(duì)于分級(jí)醫(yī)療的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，且對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯缺乏信任感。
　　4、無論城市或是縣域內(nèi)，構(gòu)建分工協(xié)作機(jī)制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率整體高于未構(gòu)建的機(jī)構(gòu)；且隨著年限的推移，構(gòu)建分工協(xié)作的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在綜合效率和規(guī)模效率都得到了充分釋放。
　　5、緊密型醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)療保險(xiǎn)

18、制度的合理設(shè)計(jì)有利于分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建。利益分工、激勵(lì)相容應(yīng)作為構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的必要考量。
　　6、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的適當(dāng)放權(quán)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適度服務(wù)的策略是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療社會(huì)成本最優(yōu)化的必要條件。對(duì)于已建立聯(lián)系的兩級(jí)醫(yī)療提供方應(yīng)在垂直互動(dòng)的基礎(chǔ)上，避免選擇“機(jī)會(huì)主義”行為，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期利益的最大化。
　　7、為了有效避免資源過度使用和實(shí)現(xiàn)患者的合理分流，應(yīng)以疾病分級(jí)為基本標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各種不同等級(jí)疾病患者

19、所需支付的部分負(fù)擔(dān)比例，以優(yōu)化醫(yī)療資源的利用。
　　創(chuàng)新與不足:1、理論創(chuàng)新,綜合運(yùn)用社會(huì)分工理論、利益相關(guān)者理論、產(chǎn)業(yè)鏈理論以及激勵(lì)相容理論等，系統(tǒng)地梳理和分析分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建中各利益主體間互動(dòng)關(guān)系及分工，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)體系分工概念模型。
　　2、方法創(chuàng)新,運(yùn)用利益相關(guān)者理論明晰分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中的主要利益相關(guān)集團(tuán)及其立場(chǎng)；采用分工結(jié)構(gòu)相似系數(shù)分析我國(guó)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系的分工布局，綜合運(yùn)用DEA模型對(duì)比是否構(gòu)建分工協(xié)作

20、機(jī)制下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率；采用高級(jí)SWOT分析明確影響我國(guó)分級(jí)醫(yī)療構(gòu)建的主要因素及現(xiàn)實(shí)背景。并且運(yùn)用垂直戰(zhàn)略互動(dòng)博弈方法，為分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為選擇提供策略依據(jù)。
　　3、政策價(jià)值,本研究結(jié)合相關(guān)理論，立足我國(guó)現(xiàn)實(shí)，較為全面剖析我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建的現(xiàn)況、機(jī)制、成果與障礙，并針對(duì)障礙提出對(duì)策建議，具有一定的參考價(jià)值。
　　同時(shí)，由于時(shí)間、成本等各方面的因素，本研究仍然存在一些局限或不完善之處。