新醫(yī)改下醫(yī)療服務(wù)體系和監(jiān)管體系的構(gòu)建

1、上海市衛(wèi)生局 晏波,新醫(yī)改下醫(yī)療服務(wù)體系和監(jiān)管體系的構(gòu)建,久在樊籠里復(fù)得返自然—陶淵明,問渠哪得清如許唯有源頭活水來—朱 熹,報(bào)告提綱,,,,,,醫(yī)療服務(wù)體系,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系,第一部分醫(yī)療服務(wù)體系,5,布局是否完善結(jié)構(gòu)是否合理功能是否齊全運(yùn)行是否有效,,,可及性,公平性,效率,質(zhì)量,,,一、醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建中的幾個(gè)新理念,1.價(jià)值醫(yī)學(xué),一、醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建中的幾個(gè)新理念,,,,,,1,,,注重體系的預(yù)防保健功

2、能,2,,,注重體系提供服務(wù)的質(zhì)量和安全,3,,,注重體系內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭是以滿足患者價(jià)值為基礎(chǔ),4,價(jià)值醫(yī)學(xué)對醫(yī)療服務(wù)體系的影響,注重患者的參與,5,注重體系的可及性和公平性,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部臨床科室之間的協(xié)同和整合，針對一種疾病，實(shí)施多學(xué)科的綜合診療,不同級別和功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作、資源的共享協(xié)同，強(qiáng)調(diào)技術(shù)的梯度支撐、雙向轉(zhuǎn)診，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源整體效益和效能的發(fā)揮,內(nèi)涵,,,2.協(xié)同醫(yī)療,一、醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建中的幾個(gè)新理念,

3、有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過托管、重組等方式促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動,建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制,引導(dǎo)一般診療下沉基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診,醫(yī)改要求,,,一、醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建中的幾個(gè)新理念,美國：醫(yī)院集團(tuán),英國：醫(yī)院trust,新加坡：國家衛(wèi)生保健集團(tuán)(NHG) 新加坡衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)(SHS),中國香港：七大醫(yī)院集團(tuán),國際經(jīng)驗(yàn),,,一、醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建中的幾個(gè)新理念

4、,11,,一、醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建中的幾個(gè)新理念,3.健康管理,,,,,有效控制疾病的發(fā)生或發(fā)展降低出險(xiǎn)概率和實(shí)際醫(yī)療支出減少醫(yī)療保險(xiǎn)賠付損失,醫(yī)療保險(xiǎn)客戶（疾病患者及高危人群）,,,,執(zhí)行部門,目標(biāo)人群,實(shí)施效果,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),,系統(tǒng)的健康管理,一、醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建中的幾個(gè)新理念,13,二、上海醫(yī)療服務(wù)體系已有的發(fā)展基礎(chǔ),13,1. 基本形成了布局覆蓋城鄉(xiāng)、功能比較齊全的基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),2. 資源利用總體上比較充分,3. 基本滿足

5、了群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求，保障了城市安全,13,,門急診服務(wù)18858.50萬人次住院服務(wù)251.62萬人次住院手術(shù)服務(wù)89.79萬人次床位使用率達(dá)到95.72％平均住院天數(shù)為14.24天醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上都保持著比較高負(fù)荷的運(yùn)行狀態(tài),,,14,14,三、上海醫(yī)療服務(wù)體系面臨的主要挑戰(zhàn),15,15,2004年11萬 2009年19萬,2009年：60歲以上約300萬，占22％，80歲以上達(dá)3.8％ 2015年：60歲以上將

6、達(dá)400萬，占27％,流動：2000年88萬，2009年125萬；半年以上：2000年299萬，2009年517萬,三、上海醫(yī)療服務(wù)體系面臨的主要挑戰(zhàn),16,布局方面,結(jié)構(gòu)方面,效率方面,16,人口導(dǎo)入地域的“補(bǔ)點(diǎn)”問題區(qū)縣、城鄉(xiāng)之間的不均衡,,,政府辦醫(yī)和社會辦醫(yī)發(fā)展相對失衡公立醫(yī)療服務(wù)體系中二級醫(yī)院發(fā)展相對失衡治療和老年護(hù)理、康復(fù)、精神資源結(jié)構(gòu)相對失衡,醫(yī)療服務(wù)體系宏觀運(yùn)行效率相對低下,四、上海醫(yī)療服務(wù)體系需解決的主要問題,

7、,17,布局：醫(yī)療資源布局區(qū)縣間、城鄉(xiāng)間不均衡,,,注：1. 三級專科醫(yī)院床位不計(jì)入?yún)^(qū)縣；2. 三級綜合醫(yī)院床位的50%計(jì)入?yún)^(qū)縣,床位(張),2009年各區(qū)縣的千人口床位數(shù),從區(qū)縣來看：,17,18,,,人口比例,總床位數(shù)比例,面積比例,,,,中心城區(qū),郊區(qū)(縣),從城鄉(xiāng)來看：,18,布局：醫(yī)療資源布局區(qū)縣間、城鄉(xiāng)間不均衡,19,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源城鄉(xiāng)差異較大全市三級醫(yī)院33家，郊區(qū)9家全市三級醫(yī)院2.59萬張總床位中，郊區(qū)僅有0.44萬

8、張，占17％,19,20,結(jié)構(gòu)：政府辦醫(yī)和社會辦醫(yī)發(fā)展不平衡,,,從規(guī)模來看：社會辦醫(yī)平均注冊資金＜1000萬占地面積＜1400平方米平均床位數(shù)＜50張從資源分布來看：公立醫(yī)院擁有94%的衛(wèi)生技術(shù)人員96%的床位96%的CT、100%的MRI從提供服務(wù)量來看：公立醫(yī)院提供94%的門急診服務(wù)92%的住院服務(wù),難以適應(yīng)多層次尤其是高端和涉外醫(yī)療服務(wù)需求,難以形成有效的競爭,,20,21,郊區(qū)的比市區(qū)的總體運(yùn)營狀況較好，非

9、中心城區(qū)的比中心城區(qū)的運(yùn)營狀況好二甲比二乙的運(yùn)營狀況好政府辦的比企業(yè)辦的運(yùn)營狀況要好,結(jié)構(gòu)：公立醫(yī)療服務(wù)體系中二級醫(yī)院發(fā)展不平衡,21,在三、二、一的基本醫(yī)療服務(wù)體系架構(gòu)中，兩頭較好，位于中間的二級醫(yī)院定位尷尬，發(fā)展很不平衡,22,結(jié)構(gòu)：治療和護(hù)理、康復(fù)、精神資源結(jié)構(gòu)不平衡,22,老年護(hù)理資源現(xiàn)狀：62家機(jī)構(gòu)，核定床位6640張，開放床位10342張，平均住院天數(shù)為186天2015年床位需求量：2.7萬張 康復(fù)資源現(xiàn)狀

10、：7家康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核定床位940張；設(shè)有康復(fù)相關(guān)科室的醫(yī)院有61家，有8家醫(yī)院設(shè)有病床409張；設(shè)有康復(fù)科的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有100家，共設(shè)有康復(fù)病床39張康復(fù)學(xué)科發(fā)展緩慢，急性期治療后缺乏康復(fù)后療通道精神資源 現(xiàn)狀：40家精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，核定床位10750張，床位使用率112%。重性精神病人10.2萬人。2015年床位需求量：1.8萬張,23,效率：醫(yī)療服務(wù)體系宏觀運(yùn)行效率低下,,,單所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微觀技術(shù)效率較高門診服務(wù)負(fù)

11、荷方面：上海醫(yī)師人均每天承擔(dān)診療人次數(shù)約10人次住院服務(wù)負(fù)荷方面：上海醫(yī)師人均每天承擔(dān)住院床日數(shù)約2天醫(yī)療服務(wù)體系宏觀配置效率相對較低由于分級診療的秩序沒有有效建立，大量的常見病和多發(fā)病涌入三級醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)資源得不到合理使用各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源不能充分共享，重復(fù)檢驗(yàn)檢查的現(xiàn)象普遍存在按項(xiàng)目付費(fèi)的機(jī)制導(dǎo)致了過度診療現(xiàn)象的存在，造成了資源浪費(fèi),23,24,總體目標(biāo),至2015年基本實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、功能齊全、運(yùn)行

12、高效基本建成立足本市、輻射長三角、服務(wù)全國、面向世界，具有中國特色、時(shí)代特征、上海特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)體系基本滿足群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求和多層次醫(yī)療服務(wù)需求，為建設(shè)亞洲一流醫(yī)學(xué)中心城市奠定基礎(chǔ),四、上海完善醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建的考慮,25,具體目標(biāo),全市千人口床位數(shù)控制在5.5張各區(qū)縣千人口床位數(shù)控制在5.0張,15分鐘步行抵達(dá)一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)60分鐘公共交通抵達(dá)一所三級醫(yī)院,圍繞上述目標(biāo)，推進(jìn)五項(xiàng)舉措,體系效率得到進(jìn)一步提高,四、上海完善醫(yī)

13、療服務(wù)體系構(gòu)建的考慮,26,舉措一：完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局,人口導(dǎo)入地區(qū)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)“補(bǔ)點(diǎn)” 關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)點(diǎn)每新增5-10萬居住人口，增設(shè)1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按3-5個(gè)居委會的地域或1-2萬人口，增設(shè)1個(gè)服務(wù)站點(diǎn)跟著“人”走關(guān)于大型人口導(dǎo)入?yún)^(qū)的補(bǔ)點(diǎn)每新增30-50萬人口，設(shè)置一所二級醫(yī)院跟著“新城新鎮(zhèn)”走,26,27,實(shí)行“削峰填谷”，促進(jìn)各區(qū)縣床位資源趨于均衡資源配置水平高于全市平均水平的區(qū)縣，機(jī)構(gòu)和床位原則上不再

14、增加資源配置水平與全市基本持平的區(qū)縣，嚴(yán)控機(jī)構(gòu)和床位增量資源配置水平低于全市平均水平的區(qū)縣，可適當(dāng)增加床位配置,27,舉措一：完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局,28,28,提升郊區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平，實(shí)施5+3工程,舉措一：完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局,29,二甲醫(yī)院,,大部分定位為區(qū)域醫(yī)療中心，床位核定為治療床位，不超過800張部分符合規(guī)劃要求、服務(wù)能力較強(qiáng)、醫(yī)療技術(shù)水平較高的，經(jīng)評審達(dá)標(biāo)可提升為三級醫(yī)院，床位核定為治療床位，不超過1000張個(gè)別位于

15、醫(yī)療資源密集區(qū)域、病源萎縮的，可將部分床位調(diào)整為康復(fù)床位，或與臨近三級醫(yī)院組成醫(yī)療聯(lián)合體，盤活資源,結(jié)合醫(yī)院所處區(qū)位和運(yùn)行實(shí)際，予以分類指導(dǎo),舉措二：分類指導(dǎo)調(diào)控二級醫(yī)院的發(fā)展,29,30,二乙醫(yī)院,,原則上轉(zhuǎn)為康復(fù)醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)收治急性期治療后病情相對穩(wěn)定、需要進(jìn)一步康復(fù)治療的病人，床位核定為康復(fù)床位，不超過500張技術(shù)力量薄弱、醫(yī)療功能持續(xù)萎縮的可轉(zhuǎn)為老年護(hù)理醫(yī)院，床位核定為護(hù)理床位部分位于醫(yī)療資源配置不足區(qū)域的，仍定位于

16、區(qū)域醫(yī)療中心，床位核定為治療床位,結(jié)合醫(yī)院所處區(qū)位和運(yùn)行實(shí)際，予以分類指導(dǎo),舉措二：分類指導(dǎo)調(diào)控二級醫(yī)院的發(fā)展,30,31,31,舉措三：大力發(fā)展短缺醫(yī)療資源,老年護(hù)理：,實(shí)施老年護(hù)理體系建設(shè)工程，形成由機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理組成的老年護(hù)理服務(wù)體系通過存量調(diào)整和增量發(fā)展等多種方式，加快老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)展。鼓勵部分二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年護(hù)理醫(yī)院，鼓勵社會資金舉辦老年護(hù)理機(jī)構(gòu)2015年，新增床位10000張，資源嚴(yán)重匱乏的11個(gè)區(qū)縣

17、，各新增一所300-500張床位老年護(hù)理院，其余7個(gè)區(qū)各新增一所200-300張床位的老年護(hù)理院完善老年護(hù)理服務(wù)的扶持政策建立老年護(hù)理服務(wù)需求評估體系、老年護(hù)理機(jī)構(gòu)資源配置標(biāo)準(zhǔn)，確保資源合理配置和利用加大政府投入力度，開展公立老年護(hù)理機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；出臺鼓勵政策（如一次性財(cái)政補(bǔ)助、購買服務(wù)等），支持社會舉辦老年護(hù)理機(jī)構(gòu)建立老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，加大老年護(hù)理籌資力度；探索分類分級分段支付，促進(jìn)病人有序分流,32,康復(fù)： 通過存量

18、調(diào)整和增量發(fā)展，加快康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)各區(qū)縣至少設(shè)置1所標(biāo)準(zhǔn)化的專業(yè)康復(fù)醫(yī)院，床位數(shù)不低于200張，主要接收急性期后、病情穩(wěn)定、需要進(jìn)一步康復(fù)的病人，同時(shí)負(fù)責(zé)指導(dǎo)本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)工作設(shè)置康復(fù)醫(yī)院可與區(qū)域內(nèi)二級乙等醫(yī)院功能轉(zhuǎn)型相結(jié)合，鼓勵社會舉辦專業(yè)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 加強(qiáng)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)，推進(jìn)社區(qū)康復(fù)工作制定符合康復(fù)服務(wù)特點(diǎn)，有利于康復(fù)機(jī)構(gòu)發(fā)展壯大的醫(yī)保、物價(jià)等配套政策,32,舉措三：大力發(fā)展短缺醫(yī)療資源,33

19、,精神衛(wèi)生： 加強(qiáng)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入和建設(shè) 規(guī)劃期內(nèi)，全市精神科床位增加8000張。鼓勵社會資金舉辦精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支持社區(qū)精神衛(wèi)生康復(fù)站的發(fā)展規(guī)劃期內(nèi)，民政部門負(fù)責(zé)在每個(gè)街道（鎮(zhèn)）至少建立1所社區(qū)精神衛(wèi)生康復(fù)站（陽光心苑），加強(qiáng)穩(wěn)定期精神病患者的管理和生活照顧，形成精神病人的社區(qū)分流機(jī)制。由專業(yè)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大對社區(qū)康復(fù)站運(yùn)行的技術(shù)支持,33,舉措三：大力發(fā)展短缺醫(yī)療資源,34,舉措四：推進(jìn)醫(yī)療資源整合,通過衛(wèi)生信息化建設(shè)

20、，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享、互認(rèn)和協(xié)同,34,人人享有電子健康檔案記錄一生、管理一生、服務(wù)一生,促進(jìn)各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)聯(lián) 動，提高服務(wù)效率和服務(wù)能力,發(fā)揮優(yōu)質(zhì)資源輻射作用（檢驗(yàn)、影像、病理等）,減少重復(fù)檢查、重復(fù)開藥、過度診療,,,預(yù)期目標(biāo),35,,,,管理模式改革 —由不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散獨(dú)立的管理調(diào)整為 聯(lián)合體的統(tǒng)籌管理,居民就醫(yī)模式改革—由居民分散自由就醫(yī)逐步調(diào)整為選擇聯(lián)合體定點(diǎn)就醫(yī),支付模式

21、改革—由醫(yī)保對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單獨(dú)支付調(diào)整為對聯(lián)合體的總額預(yù)付,建立醫(yī)療聯(lián)合體，通過管理模式、支付模式和就醫(yī)模式的綜合改革，來促進(jìn)健康管理、分級診療和節(jié)約費(fèi)用,舉措四：推進(jìn)醫(yī)療資源整合,36,發(fā)揮社會辦醫(yī)拾遺補(bǔ)缺作用，鼓勵社會資金在醫(yī)療資源相對薄弱、有床位增量額度的區(qū)域舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)；鼓勵社會舉辦老年護(hù)理、康復(fù)、精神衛(wèi)生等醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮社會辦醫(yī)在滿足高層次醫(yī)療服務(wù)需求方面的作用鼓勵社會資金舉辦具有較大規(guī)模、以先進(jìn)技術(shù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)和現(xiàn)代化

22、管理為特征的高端醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)鼓勵引進(jìn)國外知名品牌的醫(yī)療投資集團(tuán)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，舉辦中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)建設(shè)浦東國際醫(yī)學(xué)園、虹橋國際醫(yī)學(xué)園區(qū),舉措五：加快發(fā)展社會辦醫(yī),36,發(fā)展社會辦醫(yī)的導(dǎo)向和空間在于“補(bǔ)缺”和“增高”,37,新增社會辦的醫(yī)院，綜合性醫(yī)院床位應(yīng)高于200張，?？漆t(yī)院應(yīng)高于100張各區(qū)縣根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)供需情況合理規(guī)劃社會舉辦的診所、門診部的總量和布局，嚴(yán)格按照規(guī)劃進(jìn)行設(shè)置審批,37,發(fā)展社會辦醫(yī)的核心在于提高辦醫(yī)

23、規(guī)模和辦醫(yī)質(zhì)量,發(fā)展社會辦醫(yī)的關(guān)鍵在于規(guī)劃、土地、稅收、醫(yī)保等配套政策支持,舉措五：加快發(fā)展社會辦醫(yī),38,,,,,對符合設(shè)置規(guī)劃的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)予以保障對資源短缺的護(hù)理、康復(fù)、精神衛(wèi)生等在投入政策上予以適當(dāng)傾斜,按規(guī)劃的核定床位確保編制納入城市建設(shè)總體規(guī)劃,實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī) 拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例建立老年護(hù)理保險(xiǎn)推出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制的社保待遇銜接政策,拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)差距提高手術(shù)、康復(fù)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值

24、的項(xiàng)目價(jià)格,配套政策,第二部分醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,,對醫(yī)療服務(wù)市場的整體秩序進(jìn)行監(jiān)管,對醫(yī)療服務(wù)行為的合理性、公平性、適宜性進(jìn)行監(jiān)管,對醫(yī)療服務(wù)行為合法合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管，核心是醫(yī)療質(zhì)量和安全,對醫(yī)療服務(wù)要素資質(zhì)的合法合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管,一、監(jiān)管領(lǐng)域,最常用手段執(zhí)法檢查后給予處罰發(fā)生醫(yī)療事故后給予處罰,41,二、監(jiān)管方式,1.監(jiān)督執(zhí)法,醫(yī)院管理年醫(yī)療質(zhì)量萬里行專業(yè)質(zhì)控檢查,42,二、監(jiān)管方式,2.專項(xiàng)檢查或綜合檢查,,,,,,,,,,,,,

25、,,,,以醫(yī)院管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo),。。。。,醫(yī)院功能與任務(wù),醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo),護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn),病人安全目標(biāo),醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn),,,醫(yī)院管理,病人的服務(wù),二、監(jiān)管方式,3.醫(yī)院評審,二、監(jiān)管方式,4.以公益性為核心的醫(yī)院綜合評價(jià),45,三、監(jiān)管理念,1.必須要從政府監(jiān)管為主向綜合立體的監(jiān)管轉(zhuǎn)變,“機(jī)構(gòu)自管、行業(yè)自律、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督”的管理目標(biāo)框架,教育,46,三、監(jiān)管理念,2.必須要從事后監(jiān)管為主向事前、事中、事后