老人醫(yī)療服務(wù)模式探討北京老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)

1、老人醫(yī)療服務(wù)模式探討--北京老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè),北京老年醫(yī)院 陳崢,主要內(nèi)容,老年人醫(yī)療服務(wù)需求老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè),第六次人口普查,60歲及以上人口13.26%65歲及以上人口8.87%預(yù)計(jì)2019年60歲以上老年人口2.16億, 占總?cè)丝?6.7%80歲以上老年人口2400萬, 占老年人口11.1%,老年病特點(diǎn),豐富的社會(huì)閱歷形成特有的價(jià)值觀和世界觀影響正確診斷,臨床癥狀不典型，沒有特異性表現(xiàn), 隱伏

2、性發(fā)作, 易漏診,病理表現(xiàn)多樣性、多病因特征、無報(bào)道過的疾病,多種藥物的應(yīng)用導(dǎo)致病情復(fù)雜化,伴有綜合征如智能障礙、肢體活動(dòng)障礙、抑郁癥、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疼痛,不同的文化背景、宗教信仰、社會(huì)、子女的極度關(guān)注,老年人的健康問題,健康問題骨關(guān)節(jié)疾病視、聽、嗅、味等感官障礙心腦血管疾病體溫降低,性功能減退癌癥、前列腺增生、糖尿病、跌倒心理問題情緒問題：抑郁和譫妄自殺傾向老年癡呆 社會(huì)問題貧窮、孤獨(dú)、依賴、自閉

3、、藥物濫用、代溝,容易忽視的老人疾患,抑郁 15%步態(tài)不穩(wěn) 8-19%聽力問題 25-30%視力問題 26%性功能障礙 25-50%營(yíng)養(yǎng)不良 20%尿失禁 30%認(rèn)知障礙 12%受虐待

4、 3-10%,老年人衛(wèi)生服務(wù)需求,50歲后因疾病殘疾每5-7年增加2倍65-74歲老人26%因慢病影響生活質(zhì)量,75歲以上近半數(shù)老年人因慢病導(dǎo)致一種以上的功能殘障1/3老年住院病人出院時(shí)出現(xiàn)一種以上的日常生活能力下降15%病人出現(xiàn)藥物副作用30%居家老人，50%的住院老人有尿失禁1%的75歲以上老人和12%的85歲以上老人被診斷為老年癡呆 老年病人占有60%急診量、49%的住院日，85%長(zhǎng)期照料床位老年病人占有聯(lián)邦5

5、5%的醫(yī)療支出Lorraine C. Mion, PhD, RN ，Care Provision for Older Adults: Who Will Provide?,醫(yī)院常見的老人狀況,并發(fā)癥多,沒有療效需要照料者(Caregiver)護(hù)理任務(wù)重醫(yī)生單獨(dú)診斷治療或者來回轉(zhuǎn)科長(zhǎng)期占床，可以長(zhǎng)達(dá)數(shù)年沒人醫(yī)護(hù)人員愿意干老年科環(huán)境需求:無障礙設(shè)施病區(qū)推委不愿意收老人“治不了,出不了,走不了”,什么是老年病,Aging S

6、uccessfully, Vol. XVI, No. 3,老年病與普通病管理的區(qū)別,老年病管理模式,,,老年病人的急診醫(yī)療,能滿足老年人的生活需求和完成急救任務(wù)的病區(qū)稱為老年急重癥監(jiān)護(hù)單元（Acute Care of the Elderly Unit，ACEU）。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療：老年病醫(yī)生，護(hù)士，社工，物理治療師，職業(yè)治療師，語言治療師，營(yíng)養(yǎng)師，臨床藥學(xué)師和老年病個(gè)案管理者（Case manager）。有搶救老年病人的操作規(guī)程和指南

7、。對(duì)急性老年病人要給予全面的精神和體能評(píng)估，掌握病人的疾病、智能、精神和肢體功能狀況。適時(shí)的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和出院，確保病人醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性。生活設(shè)施要滿足老年病人和家屬的各種生活和醫(yī)療需求，例如無障礙設(shè)施、寬大的空間、適宜老人的門、床和潔具等。醫(yī)療設(shè)備上要能應(yīng)對(duì)老年病人各種疾病搶救的需求。,老年病的中間照料,目的：減少占床日、功能康復(fù)、降低費(fèi)用實(shí)施機(jī)構(gòu)：Community hospitals Hospital-at-home

8、schemes Rapid response teams Hospital supported discharge teams (NHS) Community Assessment and Rehabilitation Schemes (CARTs) Private/Voluntary/Social Services sector nursing/residential home rehabilitation Stroke r

9、ehabilitation outreach teams Nurse-led units Day hospitals,Geriatric (Medical) Day Hospitals for older people BGS Compendium document 4.4 (published January 2019),Day Hospitals (DH) are out-patient healthcare faciliti

10、es in which multi-professional assessment, treatment and rehabilitation is available on attendance for a full or part-day basis for older people in the community. 英國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)推薦Day Hospitals 功能：衰弱老人的全面評(píng)估危象干預(yù)和亞急性評(píng)估防止惡化整合管

11、理決定照料方式治療和康復(fù)特別是處理多因素問題專科醫(yī)療和護(hù)理集合多專業(yè)門診，如falls clinics, movement disorder clinics, leg ulcer clinics, diabetic clinics, memory clinics, continence services and TIA clinics.入院治療綠色通道健康教育,長(zhǎng)期照料Long Term Care,定義：老年人日常生活和醫(yī)療服

12、務(wù)的一種照料服務(wù)，具體是指老年人由于生理或心理受損生活不能完全自理，因而在一定時(shí)間內(nèi)甚至終身都需要?jiǎng)e人在日常生活中給予廣泛幫助，包括日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理（在醫(yī)院的臨床護(hù)理，愈后的康復(fù)護(hù)理和臨終關(guān)懷等）。是一種低技術(shù)醫(yī)療服務(wù)，旨在于減少、恢復(fù)和替代智能和肢體功能的損害，盡可能的幫助病人提高日?；顒?dòng)質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。需要家庭成員的積極參與、支持和決策。意義：整合資源，減少費(fèi)用，滿足需求分級(jí)管理：分為高級(jí)和一般性照料兩類。高級(jí)是指由專業(yè)醫(yī)

13、護(hù)人員實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理長(zhǎng)期照料，如：褥瘡換藥、臨終關(guān)懷等；一般性照料是由護(hù)工或保姆實(shí)施的生活長(zhǎng)期照料，如：吃飯、穿衣洗澡等。大多病人是二者兼而有之。實(shí)施地點(diǎn):家庭照料：由社區(qū)站和中心實(shí)施：送餐、洗浴和購(gòu)物社區(qū)照料：社區(qū)中心利用現(xiàn)有資源實(shí)施護(hù)理院：政府或非政府舉辦,30-100張床位/所臨終關(guān)懷院：?jiǎn)为?dú)或與護(hù)理院合建,韓國(guó)與瑞典老人使用LTC比較,美國(guó)長(zhǎng)期照料付費(fèi)與照料時(shí)間,澳大利亞的老年照料所,聯(lián)邦政府管理和部分出資。低水平和

14、高水平老年照料場(chǎng)所（hostels 和 nursing homes）。入住必須通過老年照料評(píng)估團(tuán)隊(duì)(ACAT)的評(píng)估和認(rèn)可。,Nursing home,挪威老年人的長(zhǎng)期照料,國(guó)家年投入經(jīng)費(fèi)50%用于家庭照料和社區(qū)護(hù)理公寓，50%用于護(hù)理院。有14萬人接受家庭照料，4萬人住護(hù)理院?；颊呷胱⌒杞?jīng)家庭醫(yī)生的檢查評(píng)估后上報(bào)，由縣市管理部門批準(zhǔn)。住護(hù)理院個(gè)人需支付自己85%的退休金作為醫(yī)療費(fèi)用，而居家護(hù)理費(fèi)用全免，生活費(fèi)自己支付。住護(hù)理

15、院的老人看醫(yī)生的時(shí)間每周僅有17分鐘，需求得不到滿足的問題日益突出。護(hù)工短缺，到2030年護(hù)工需求量將從現(xiàn)有11萬人增加到16.5萬人。,生命關(guān)懷是一個(gè)概念實(shí)施地點(diǎn)可以在家庭、護(hù)理院和急性醫(yī)院重點(diǎn)在提高生存期質(zhì)量,不主張無效的延長(zhǎng)壽命方法是緩解疼痛和癥狀,開展死亡教育,生命關(guān)懷(舒緩或姑息治療) (End of Life Care) (Palliative Care) (Hospice Care),治療方法溝通Communi

16、cation疼痛控制Pain Control癥狀緩解Control of other Symptoms心理支持Psychological Support倫理道德Ethical Consideration危重照料路徑The Critical Care Pathway,生命關(guān)懷(舒緩或姑息治療),90年代中期，為降低成本和加強(qiáng)各種治療措施的管理和控制，醫(yī)院開始認(rèn)識(shí)到個(gè)案管理模式對(duì)于計(jì)劃、管理患者的治療和縮短住院天數(shù)的重要性，從而產(chǎn)

17、生個(gè)案管理。2019年美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)（ACMC）成立。個(gè)案管理的定義是：是醫(yī)院和衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)包括病人，護(hù)士，社會(huì)工作者，醫(yī)生，其他醫(yī)務(wù)工作者，看護(hù)者和社會(huì)團(tuán)體的合作服務(wù)模式。,個(gè)案管理Case management,方式：圍繞信息溝通和有效的資源整合實(shí)施連續(xù)照料。目的：合理利用資源，保障病人的權(quán)利和鼓勵(lì)自我決定。特點(diǎn)：對(duì)老年患者實(shí)施連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)管理和運(yùn)作。組成部分: 評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)和反饋。關(guān)注點(diǎn)：照料的質(zhì)量、

18、效果和成本。個(gè)案管理者：通常是注冊(cè)護(hù)士。任務(wù)是有計(jì)劃地幫助患者度過疾病過程。,個(gè)案管理Case management,老年病人的綜合功能評(píng)估,生物治療→功能康復(fù)改進(jìn)診斷的正確性 指導(dǎo)康復(fù)方法選擇推薦適宜照料的環(huán)境和設(shè)施 推測(cè)預(yù)后隨時(shí)監(jiān)測(cè)臨床變化,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式,老年康復(fù),腦卒中----神經(jīng)康復(fù)COPD----呼吸康復(fù)心血管疾病----心臟康復(fù)癡呆，MCI----認(rèn)知康復(fù)骨關(guān)節(jié)疾病----肢體功能（運(yùn)動(dòng)）康復(fù)視

19、聽感覺器官、括約肌、吞咽等功能康復(fù),老年康復(fù)的特點(diǎn),老年康復(fù)患者常合并多種疾病甚至是嚴(yán)重復(fù)合疾病老年殘疾常常是多因素伴隨衰弱(frailty)迅速惡化的殘損、殘疾、殘障照料者難度加大 ，逐漸難以應(yīng)付需要終身康復(fù)老人主動(dòng)康復(fù)態(tài)度照護(hù)者協(xié)助作用老年醫(yī)學(xué)的極大挑戰(zhàn),老年康復(fù)干預(yù)分類,康復(fù)要素,整合方式團(tuán)隊(duì)工作患者主導(dǎo)作用積極的態(tài)度和方法對(duì)病人和照護(hù)者的個(gè)體評(píng)估對(duì)病人和照護(hù)者的干預(yù)根據(jù)地點(diǎn)和環(huán)境選擇適宜的治療技術(shù),老

20、年綜合癥,跌倒，骨折: (Cummings et al., 1985統(tǒng)計(jì)美國(guó)100萬骨折，其中20萬髖關(guān)節(jié)骨折).尿失禁( Urinary incontinence): Diokno et al., 1986統(tǒng)計(jì)30%社區(qū)老人出現(xiàn)尿失禁。Ouslander et al., 1982統(tǒng)計(jì)50%護(hù)理院老人有尿失禁.譫妄(Delirium): Lipowski, 1989統(tǒng)計(jì)1/3住院老人出現(xiàn)譫妄，導(dǎo)致病情復(fù)雜，死亡率增加和高費(fèi)用。

21、濫用藥物(Mismanagement of medications): 多用藥(Polypharmacy)定義為規(guī)律服用五種以上藥物。 65歲以上1/3老年人多用藥。疼痛、睡眠障礙、癡呆,北京老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè),2019年北京市老年人口構(gòu)成2019年底，北京市戶籍總?cè)丝跒?229.9萬,,2019年北京市60歲以上老年人口年齡構(gòu)成,,,,,健 康 狀 況,,,,,,,,,,死亡,功能殘疾,恢復(fù)期,急性病,慢病,健康老年,,,,

22、,,,★,★,★,★,護(hù)理院,家庭、社區(qū),綜合醫(yī)院、老年醫(yī)院,家庭、社區(qū)衛(wèi)生中心,康復(fù),北京老人醫(yī)療需求與對(duì)策,,康復(fù)院,分級(jí)管理無縫隙銜接服務(wù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的無縫銜接醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的無縫隙銜接社區(qū)、家庭與醫(yī)療結(jié)構(gòu)的無縫隙銜接醫(yī)療,工傷,照護(hù),商業(yè)保險(xiǎn)的無就縫隙銜接多學(xué)科評(píng)估隊(duì)伍建立是無縫隙銜接的基礎(chǔ),以人為本,分層管理,無縫銜接,,老年醫(yī)院的任務(wù),39,,,三級(jí)醫(yī)院,二級(jí)醫(yī)院,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭,康復(fù)院、護(hù)理院體系建設(shè),,