微創(chuàng)治療跟骨骨折后遺癥的相關基礎與臨床研究.pdf

1、跟骨關節(jié)內(nèi)骨折特別是粉碎骨折，誤治或治療不當可引起跟骨畸形愈合，由于后足疼痛，行走困難，嚴重影響了患者的工作生活。跟骨骨折畸形愈合后主要病理改變包括跟骨后足增寬、距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、高度降低和足跟內(nèi)外翻等。足跟增寬可對腓骨肌腱腱鞘造成卡壓導致行走時疼痛；關節(jié)軟骨缺血壞死或關節(jié)面的不平整可導致距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎；高度降低可導致踝關節(jié)活動范圍減小；嚴重的跟骨內(nèi)外翻可使行走時的步態(tài)發(fā)生改變改變，影響臨近關節(jié)功能等。隨著社會的進步和人民生活

2、水平的提高，跟骨骨折的治療越來越受到重視，對骨折后不經(jīng)任何治療，愈合后存在嚴重畸形的病例越來越少，跟骨骨折畸形愈合的病理改變主要集中于距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎和跟骨外側增寬，許多手術方案的制訂均是根據(jù)此類病理改變進行。Stephens和Sanders等的跟骨骨折畸形愈合分型是目前應用最為廣泛的分型之一，其分型依據(jù)是根據(jù)CT掃描將跟骨骨折畸形愈合分為三型，其中最重要的病理變化是跟骨外側增寬和距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。距下關節(jié)融合術或三關節(jié)融合術主

3、要根據(jù)此病理變化進行相應治療。
　　目前手術已經(jīng)成為治療關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的首選方案，以L形切口入路鋼板螺釘內(nèi)固定的應用最為廣泛。近年來開始使用的經(jīng)皮撬撥復位小切口解剖鋼板加壓螺栓固定技術以其創(chuàng)傷小、固定強度大、并發(fā)癥少和術后早期活動的特點而引起臨床醫(yī)生的廣泛關注。本研究回顧性分析我院創(chuàng)傷急救中心2006年1月至2009年12月分別采用經(jīng)皮撬撥復位小切口解剖鋼板加壓螺栓和L形切口解剖鋼板螺釘兩種方法治療關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的患者，對兩種方法

4、的臨床療效和并發(fā)癥等情況進行比較分析。
　　關節(jié)內(nèi)跟骨骨折普遍存在不同程度的后足增寬，治療后跟骨寬度不能有效恢復并維持，晚期將因足跟增寬壓迫腓骨肌腱腱鞘并由此產(chǎn)生的足外側疼痛。在二十世紀初期，骨科醫(yī)生已經(jīng)認識到跟骨骨折后外側增寬是導致后期行走疼痛的主要原因之一，并應用外側骨突局部切除的方法治療此類后遺癥。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，并非任何部位的跟骨增寬均可引起疼痛，只有在外踝下方腓骨長短肌腱鞘走行區(qū)的增寬才可能造成疼痛。有學者對對跟骨標本

5、進行了系統(tǒng)測量，得到了較為詳細的跟骨寬度數(shù)據(jù)，由于個體之間跟骨大小存在較大差異，單純計量數(shù)據(jù)無法說明增寬的程度。目前在影像學上對跟骨骨折后足增寬的判斷及術后寬度的糾正程度主要根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，尚無有效的測量方法用以定量評價后足增寬程度與腓骨肌腱腱鞘受壓的關系。本研究應用8例新鮮足標本，在外踝尖下下方顯露腓骨肌腱腱鞘，在腱鞘下方向跟骨對側擰入一枚帶墊皮質(zhì)骨螺釘。拍攝標準跟骨軸位片，觀察螺釘釘尾及墊片的位置與跟骨在影像學上的關系。同時對2

6、006年1月至2009年12月在我院進行隨訪的140單側跟骨骨折患者的健側正常跟骨軸位X線片進行測量及分析，統(tǒng)計正常人群跟骨外側寬度比例及特點，以期找到一種測量跟骨骨折后后足增寬的新方法。
　　跟骨骨折畸形愈合晚期最為常見的癥狀是外踝下方疼痛，既往分析外踝下方頑固性疼痛一般強調(diào)因距跟關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎所致，單純距下關節(jié)融合術后往往達不到預期效果。從跟骨骨折的術后隨訪發(fā)現(xiàn)患者訴外踝部疼痛者最多，跟骨骨折致外側壁膨出，跟骨橫徑增大，腓骨

7、長短肌肌腱腱鞘受壓，造成繼發(fā)性腱鞘炎所致。跟骨骨折后寬度不能有效復位和維持是導致跟骨外側增寬的主要因素，保守治療后因跟骨增寬所致外踝下方疼痛約占85.5％，是患者就診的主要原因之一，但對跟骨增寬至何種程度可擠壓腓骨肌腱腱鞘尚無量化評定標準。本研究對我院2004年3月至2009年12月收治的56例57足跟骨骨折畸形愈合患者進行回顧性分析，對足跟外側增寬的部位，程度與疼痛的關系進行分析和影像學觀察。為臨床治療跟骨骨折判斷骨折愈合后是否會因外

8、側增寬導致術后疼痛進行預判，為跟骨骨折后遺癥的疼痛來源提供影像學評價方法并指導臨床治療。
　　對跟骨骨折畸形愈合后行走疼痛，保守治療無效的患者需采取手術治療，有癥狀的距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎和跟骨外側增寬壓迫腓骨肌腱腱鞘是臨床最為常見的并發(fā)癥，許多手術方法的設計也是根據(jù)這兩種后遺癥進行。傳統(tǒng)的治療方法需切除外側骨突同時融合距下關節(jié)。切除外側骨突需剝離腓骨肌腱及腱鞘，破壞了原腓骨肌腱及腱鞘解剖位置，可能因此導致腓骨肌腱及腱鞘粘連或滑脫。

9、融合距下關節(jié)需切開關節(jié)囊，清除關節(jié)軟骨及軟骨下壞死灶的同時應用不同形狀的骨塊進行距下關節(jié)植骨融合。這些方法創(chuàng)傷大，操作復雜，由于距下關節(jié)間隙狹小且不規(guī)則，清除關節(jié)軟骨和軟骨下壞死灶較為困難且耗時，過度的破壞距下關節(jié)周圍軟組織可明顯提高距骨壞死的風險。植骨塊位置不當可出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形。由于切開關節(jié)囊進行植骨，為保證融合效果術后長時間不能下地行走，由此導致骨質(zhì)疏松和臨近關節(jié)僵硬，周圍皮膚更加敏感容易誘發(fā)疼痛。針對傳統(tǒng)手術方法的不足，本研究提出

10、一種能夠減少對軟組織損傷、降低術后并發(fā)癥并提高融合效果的微創(chuàng)手術方法，并應用標本對該微創(chuàng)方法進行可行性和安全性研究。自2009年5月至2011年6月將此項微創(chuàng)技術用于治療跟骨骨折后遺癥15例16個足，觀察并總結其初期治療效果。
　　第一部分、微創(chuàng)小切口鋼板螺栓與L切口鋼板螺釘治療跟骨骨折的臨床療效比較
　　目的：比較微創(chuàng)小切口鋼板螺栓與L切口切開復位鋼板螺釘固定(ORIF)治療關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的療效。
　　方法：對200

11、6年1月～2009年12月期間收治的347例(383個足)的關節(jié)內(nèi)跟骨骨折進行回顧性分析，根據(jù)內(nèi)固定方法的不同分為小切口組和L切口組，小切口組189例(213足)，男176例，女13例，平均年齡42.4歲；Sanders分型：Ⅱ型117足，Ⅲ型72足，Ⅳ型24足。L切口組158例(170足)，男149例，女9例；平均年齡35.7歲；Sanders分型：Ⅱ型94足，Ⅲ型59足，Ⅳ型17足。兩組受傷至手術時間分別為4.9天和6.1天。統(tǒng)計兩

12、組患者的手術時間、術中術后失血總量、術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。應用美國足踝外科學會(AOFAS)踝與后足評分評價患足功能，比較兩組患者的療效。
　　結果：所有患者術后獲得平均16.4個月(10～37個月)的隨訪。小切口組在手術時間、術中術后失血總量、術后并發(fā)癥方面均優(yōu)于L切口組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。AOFAS總評分兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，患者對療效的主觀評價中，疼痛和行走距離兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P

13、>0.05)，活動能力和行走路面功能方面，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
　　結論：小切口鋼板螺栓治療關節(jié)內(nèi)跟骨骨折具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少和術后早期下地活動的優(yōu)點，手術效果滿意，具有良好的應用前景。
　　第二部分、跟骨外側增寬部位與腓骨肌腱腱鞘受壓關系的實驗研究和影像學測量
　　目的：觀察跟骨外側增寬部位與腓骨肌腱腱鞘受壓的關系，對正常跟骨軸位X線片進行影像學測量，統(tǒng)計正常人群跟骨外側寬度比例及特點，以期找到

14、一種測量跟骨增寬的有效方法。
　　方法：選取8例跟骨標本，在外踝尖下方1.5cm處以外踝為中心做斜形切口長約3cm，分開皮膚皮下組織，顯示腓骨肌肌腱腱鞘及上下支持帶。鈍性剝離腓骨肌腱腱鞘，在腱鞘下方向跟骨對側橫行擰入一枚帶墊皮質(zhì)骨螺釘。拍攝跟骨標準軸位片，觀察并測量螺釘釘尾及墊片的位置。同時，對2006年1月～2009年12月期間我院收治的140例單側跟骨骨折患者進行檢查。所有入選患者均拍攝雙側跟骨側位軸位片，取健側X線軸位片進行

15、測量。從跟距關節(jié)面距骨外緣出發(fā)，沿跟距關節(jié)面做平行線，止于中后關節(jié)面交界處--a線。在跟骨結節(jié)最寬處做a的平行線--b線。連接兩個線段的中點即為跟骨軸線--c線。自A點出發(fā)，做c線(軸線)的平行線--d線，同時延載距突下緣做a線的平行線e線。d、e交與B點。測量a線與d線之間的角度。沿e線測量跟骨突出部分和未突出部分的長度，并取兩者比值。
　　結果：8例標本跟骨標準軸位片顯示，皮質(zhì)骨螺釘及墊片均順利置于腓骨肌腱腱鞘下方。在跟骨軸位

16、片上自距下關節(jié)后關節(jié)面畫一條直線，同時于載距突下緣做一條與距下關節(jié)面平行的直線，結果顯示通過載距突下緣的平行線恰好通過皮質(zhì)骨螺釘釘尾及墊片的中心。健側跟骨軸位X線片顯示跟骨外側壁平坦，距跟關節(jié)后關節(jié)面與跟骨外側壁所構成夾角角度恒定，測量a、b線夾角為99.89±7.32°；140例跟骨軸位顯示在載距突平行后關節(jié)面平面劃平行線相交于外側壁，103例足中跟骨外側壁未突出B點；37例足跟骨外側壁突出在B點外，其突出部分占未突出部分的比例為4.

17、32±1.03％。
　　結論：跟骨軸位X線片顯示腓骨肌腱腱鞘通過載距突下緣平行于后距下關節(jié)面的跟骨外側面，此部位增寬可對腓骨肌腱腱鞘產(chǎn)生壓迫。正常人群距骨關節(jié)面與跟骨外側壁夾角約為100°，在載距突平面，跟骨外側壁位于夾角以內(nèi)或突出部分占未突出部分比例一般不超過5％。
　　第三部分、跟骨骨折后遺后足增寬與外側疼痛的影像學觀察
　　目的：探討跟骨骨折畸形愈合的病例特點，觀察跟骨骨折后遺跟骨增寬程度與外側疼痛的關系。對因外

18、側增寬可能導致后期疼痛進行預判，為跟骨骨折后遺癥的疼痛來源提供影像學評價方法并指導臨床治療。
　　方法：通過PACS系統(tǒng)及病案查詢系統(tǒng)，查找、分析并整理我院2004年3月至2009年12月期間收治的跟骨骨折后遺行走疼痛的患者病案資料和影像學資料，分析其入院原因、疼痛部位、時間和初次治療方法，按照Stephens和Sanders跟骨骨折畸形愈合分型對所有跟骨骨折畸形愈合患者進行分型。影像學采用第一部分的跟骨增寬的測量方法對手術前后跟

19、骨軸位X線片進行寬度測量，觀察跟骨外側增寬的比例與疼痛的關系。
　　結果：本次共調(diào)查我院診治的跟骨骨折畸形愈合患者83例，6例病案資料不完整，21例影像學資料不完整，最終56例57個足入選本組資料，均為閉合性關節(jié)內(nèi)跟骨骨折，男53例54個足，女3例3個足。年齡21～65歲，平均34.6歲。單側55例，雙側1例。首次治療50個足為手法復位，石膏外固定；5個足為經(jīng)皮閉合撬撥復位克氏針固定，1個足閉合復位外固定架固定術后，1個足為切開復

20、位克氏針內(nèi)固定術后。所有患者均后足疼痛，行走困難經(jīng)保守治療無明顯改善。骨折至手術時間為6個月～4.5年，平均24.2個月。影像學檢查均存在不同程度的距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，其中54例55個足存在外踝下方疼痛，體檢和影像學檢查外踝下方存在不同程度的后足增寬。按Stephens和Sanders跟骨骨折畸形愈合分型：Ⅰ型5個足，Ⅱ型49個足，Ⅲ型3個足。4個足行三關節(jié)融合術同時行外側骨突切除，1個足同時行外翻截骨；1個足行跟骨下移截骨、距下融合

21、術；47個足行距下關節(jié)融合術，45個足同時行外側骨突切除；5個足單純性外側骨突切除。
　　影像學采用第一部分的跟骨增寬的測量方法進行測量，55存在外踝下方疼痛的患者中，跟骨外側增寬比例平均為31.39％，其中53個足外側骨突增寬比例大于25％，2個小于25％的患足中，外側增寬比例1個足為24.72％，1個足24.69％，均接近與25％。所有患者術后腓骨肌腱腱鞘部位寬度比例為平均為2.25％，行走時均未再次出現(xiàn)外踝下方疼痛。

22、　　結論：跟骨骨折后遺外側增寬和距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎是跟骨骨折畸形愈合的主要病理改變。保守治療是外側增寬行走疼痛的主要原因。在影像學上觀察跟骨骨折畸形愈合后跟骨外側載距突平面增寬超過25％可導致腓骨肌腱腱鞘受壓產(chǎn)生疼痛。
　　第四部分、微創(chuàng)距下關節(jié)融合術并外側原位塌陷治療跟骨骨折后遺癥的實驗研究
　　目的：對微創(chuàng)距下關節(jié)融合術并外側原位塌陷治療跟骨骨折后遺癥的可行性和安全性進行研究。
　　方法：選取成人足標本6只，C型

23、臂透視下向跟骨外側壁深面打入兩枚導針，應用DHS(dynamic hip screw)空心鉆沿導針鉆取隧道，在需塌陷部位周圍用骨圓針鉆孔，破壞隧道與周圍骨質(zhì)的連續(xù)性，用骨錘錘擊骨突使之下陷，解剖后觀察該操作對跟骨外側組織的影響。同時選取足標本16只，隨機分為A、B兩組，每組8只足標本。C型臂透視下向距下關節(jié)方向打入一枚導針，A組用空心鉆沿導針向距下關節(jié)鉆取隧道，再以DHS階梯鉆擴大隧道。B組在A組基礎上將階梯鉆于向內(nèi)、外側各傾斜約15～

24、20°鉆入，以增加融合面積。取髂骨松質(zhì)骨并剪成碎骨塊向隧道內(nèi)打壓植骨，空心螺釘固定距下關節(jié)。所有標本手術完成后清除距骨跟骨周圍軟組織，觀察融合隧道對周圍組織的影響，應用游標卡尺測量融合隧道的長寬比例，應用AutoCAD2004(Computer Aided Design，美國Autodesk公司)軟件計算兩組中距骨、跟骨相對關節(jié)面的軸向融合面積及其分別占后關節(jié)面面積的比例。
　　結果：本實驗中6只原位塌陷標本均成功實現(xiàn)突出部位下陷

25、，解剖顯示塌陷部位外側軟組織無損傷。16只標本均應用DHS階梯鉆經(jīng)皮微創(chuàng)的方法完成距下關節(jié)融合，手術歷時25～40min，平均30min，解剖后直視下檢查融合隧道全部通過距下關節(jié)后關節(jié)面，未傷及距跟內(nèi)外側關節(jié)囊韌帶等軟組織。距骨和跟骨融合隧道內(nèi)的關節(jié)軟骨均完全清除，顯露軟骨下骨。植骨塊充分填充于距下關節(jié)融合隧道，未遺留空腔。應用AutoCAD軟件測量A組中距骨側軸向融合面積為294.81±17.13 mm2，跟骨側軸向融合面積325.0

26、9±22.36 mm2，分別占后關節(jié)面面積的43.3％和47.4％，B組中距骨側軸向融合面積為432.01±16.14 mm2，跟骨側軸向融合面積515.08±12.41 mm2，分別占后關節(jié)面面積的64.3％和76.1％。距骨、跟骨軸向融合面積在兩實驗組之間差異明顯，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
　　結論：微創(chuàng)距下關節(jié)融合術并跟骨外側原位塌陷操作方便，對周圍軟組織影響小，距下關節(jié)融合面積大，髂骨碎骨塊打壓植骨充分，理論上可降低

27、并發(fā)癥，提高融合率。該方法為臨床治療跟骨骨折后遺癥提供了實驗依據(jù)。
　　第五部分、微創(chuàng)治療跟骨骨折后遺癥的臨床療效觀察
　　目的：觀察應用空心鉆和階梯鉆微創(chuàng)治療跟骨骨折后遺癥的臨床療效。
　　方法：2009年5月至2011年6月，對15例16足跟骨骨折畸形愈合患者應用階梯鉆行距下關節(jié)融合并原位塌陷法治療跟骨骨折后遺癥。其中男13例14個足，女2例2足。年齡21～65歲，平均36.7歲。首次治療14例為手法復位，石膏外固

28、定；1例為經(jīng)皮閉合撬撥復位術后。骨折至手術時間為9個月～3.5年，平均24.2個月。所有患者均后足疼痛，行走困難，外踝下方腓骨肌腱走形部位壓痛，跟骨內(nèi)翻或腳尖著地的時候疼痛加重，外側增寬比例平均為29.69％。所有患者均經(jīng)6個月以上保守治療無明顯改善。行走疼痛距手術時間為9個月～3.5年，平均24.2個月。C形臂X線機透視下，確定跟骨外側突出的部位，自跟骨后外側向其深面鉆入2根導針，向距下關節(jié)間隙打入一枚導針，經(jīng)跟骨側位及軸位證實導針位

29、置適當，分別沿導針于跟骨后外側做切口，應用空心鉆原位塌陷法對增寬的外側骨突減壓，在突出部位最高點橫行擰入一枚帶墊松質(zhì)骨拉力螺釘。再以DHS專用階梯鉆沿距下關節(jié)導針做融合隧道，并取髂骨塊行距下關節(jié)植骨，距跟關節(jié)用空心螺釘固定。觀察手術療效及對踝關節(jié)活動的影響，X線片檢查距下關節(jié)融合情況和寬度恢復情況，應用AOFAS對手術療效進行評價。
　　結果：所有患者均采用此微創(chuàng)方法完成治療，手術平均耗時45min，平均出血量為85ml。術后3周

30、逐步下地逐步負重功能鍛煉，6周后完全負重?；颊呔@得隨訪，平均隨訪時間為14.6個月。所有患者距下關節(jié)均骨性愈合，外側骨突消失。手術前后距跟高度、距骨傾斜角和踝關節(jié)活動度(背伸/跖屈)無明顯變化。AOFAS評分由術前31.81分增加至術后的73.56分(P<0.05)。11例患者繼續(xù)從事原工作，2例患者退休，其日常活動無明顯影響，2例患者變換工種。本組患者中未見醫(yī)源性神經(jīng)損傷，1例有淺表皮緣紅腫，經(jīng)換藥后痊愈。無深部感染，無內(nèi)固定失敗。