雙能量CT評估痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尿酸鹽沉積的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、本文主要從以下幾個部分展開論述：
　　第一部分DECT對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尿酸鹽結(jié)晶沉積的診斷價值研究
　　目的:
　　利用雙能量CT(Dual-energy computed tomography，DECT)后處理技術(shù)檢測尿酸鹽結(jié)晶沉積來評價其對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價值，分析DECT診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的靈敏度和特異度，探討DECT在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷方面的準(zhǔn)確性及可行性;并分析尿酸鹽結(jié)晶沉積可能的影響因素。
　　方法:

2、r>　　1.研究對象
　　選取因關(guān)節(jié)腫和（或）痛在南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院就診的門診或住院病人155例納入研究。根據(jù)國際公認(rèn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)提出的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，將臨床確診為痛風(fēng)的121例研究對象作為痛風(fēng)組，余臨床確診為非痛風(fēng)的34例研究對象作為非痛風(fēng)組，均由南方醫(yī)院資深臨床醫(yī)師診斷。收集研究對象的臨床資料包括:性別，年齡，病程，血尿酸水平，血細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白，記錄患者腫痛受累關(guān)節(jié)。
　　2.檢查方法

3、r>　　所有研究對象在南方醫(yī)院影像中心進行雙能量CT(DECT)檢查，采用設(shè)備為德國西門子公司第一代雙源CT掃描儀(Somatom Definition; Siemens，Germany)，對有疼痛發(fā)作史的外周關(guān)節(jié)行雙能量成像掃描（兩個球管80kV和140kV同時掃描），包括足/踝部75例，膝部41例，手/腕部39例，每個部位均為雙側(cè)掃描。當(dāng)患者檢查部位為上肢（手、腕部）時，囑患者采用頭先進、俯臥位，肩膀前屈，前臂和手腕上舉，位于身體的

4、上方，手掌面向下，近端從橈腕關(guān)節(jié)上2cm開始，遠(yuǎn)端包含手指甲。當(dāng)患者檢查部位為下肢（足、踝或膝部）時，囑患者采用足先進、仰臥位，雙足跖屈，近端從踝上5cm開始，遠(yuǎn)端包含足趾甲。使掃描部位盡量位于掃描區(qū)的中心，以免后處理時部分圖像數(shù)據(jù)丟失。先做準(zhǔn)備掃描部位的定位像，然后選擇相應(yīng)的雙能量成像序列進行掃描。掃描參數(shù):A球管電壓80kV，B球管電壓140kV;準(zhǔn)直器64×0.6mm，螺距0.7。根據(jù)所掃描解剖部位不同雙能量球管使用電流也不同:對

5、于上肢（手、腕部），球管A電流40 mAs，球管B電流170 mAs;對于下肢（足、踝、膝部），球管A電流55 mAs，球管B電流234 mAs。所有檢查均采用非增強掃描。掃描后自動重建薄層0.75的3組數(shù)據(jù)（A_80kV、B_140kV和M0.3融合圖像），軟組織窗D30f。
　　3.圖像后處理
　　后處理工作站為西門子Syngo MMWP（MultiModality Work-place）。將重建后0.75mm薄層雙能量

6、數(shù)據(jù)裝載入Dual Energy軟件，啟動“Gout”應(yīng)用程序，根據(jù)物質(zhì)在80kV和140kV條件下不同衰減值差異，可以區(qū)分出所掃描物質(zhì)的不同化學(xué)成分，將尿酸鹽結(jié)晶與鈣鹽、骨組織（骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)）區(qū)分開。運行后得到橫斷面、冠狀面和矢狀面?zhèn)尾蕡D和容積再現(xiàn)圖，標(biāo)記尿酸鹽結(jié)晶呈綠色偽彩，標(biāo)記鈣鹽成分呈紫紅色偽彩。由兩名有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師獨立閱片，綠色偽彩位于關(guān)節(jié)周圍、軟組織、肌腱、韌帶、骨內(nèi)等部位被記為陽性結(jié)果:綠色偽彩出現(xiàn)在足跟致密皮膚、手

7、指或足趾甲床或任何解剖部位均未出現(xiàn)被認(rèn)為是陰性結(jié)果。
　　4.統(tǒng)計學(xué)分析
　　本研究采用SPSS19.0(Statistical Package for the Social Sciences)統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　(1)臨床資料中的計量資料（年齡、病程、實驗室檢查結(jié)果等）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((X)±S)進行統(tǒng)計描述，均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗進行分析，兩組間性別差異比較采用x

8、2檢驗進行分析;
　　(2)采用國際公認(rèn)的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)，進行診斷試驗評價DECT檢測結(jié)果對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價值，計算靈敏度，特異度，陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值，判對率和Youden指數(shù);
　　(3)采用logistic回歸單因素分析和多因素分析（校正其他因素）探討MSU結(jié)晶沉積的影響因素，以DECT檢測結(jié)果（二分類變量）作為因變量，年齡、性別、病程、SUA、ESR、CRP作為自變量，探討這些因素是否對MSU結(jié)晶沉積有

9、影響。
　　結(jié)果:
　　1.臨床基本資料:痛風(fēng)組121例，男性110例，女性11例，年齡13～86歲，平均(49.48±16.62)歲，中位數(shù)48歲;病程0.03～30年，平均(5.21±5.72)年，中位數(shù)4年;血尿酸水平為163～871μmol/L，平均(483.78±140.62)μmol/L，中位數(shù)461μmol/L。非痛風(fēng)組34例，男性26例，女性8例，年齡17～73歲，平均(50.06±14.59)歲，中位年齡5

10、3歲;病程0.03～7年，平均(1.51±1.76)年，中位病程為1年;血尿酸濃度水平為120.7～547μmol/L，平均(357.41±107.52)μmol/L，中位數(shù)371μmol/L。
　　2.痛風(fēng)組和非痛風(fēng)組之間，病程(t=5.678，P＜0.001)，血尿酸水平SUA(t=4.658，P＜0.001)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;兩組間年齡、ERP和CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組間性別構(gòu)成比(x2=5.145，P=0.023＜0

11、.05)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　1.DECT檢查MSU結(jié)晶沉積診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的靈敏度和特異度較高，有助于臨床鑒別痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和其他類型關(guān)節(jié)炎（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、假痛風(fēng)等），當(dāng)關(guān)節(jié)液抽吸偏振光顯微鏡分析無法實現(xiàn)或未發(fā)現(xiàn)MSU結(jié)晶時，DECT可以作為輔助性診斷依據(jù);
　　2.DECT在不同部位外周關(guān)節(jié)診斷痛風(fēng)的準(zhǔn)確性不同，足踝部MSU結(jié)晶沉積檢測診斷痛風(fēng)的準(zhǔn)確性較好;DECT在足踝部和膝部檢查時特異度較高，但手

12、腕部關(guān)節(jié)痛患者鑒別診斷痛風(fēng)或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時特異度較低;
　　3.DECT診斷近期急性發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，尤其是首次發(fā)作，靈敏度較低，檢測MSU結(jié)晶沉積的輔助性診斷價值有限;
　　4.血尿酸水平對MSU結(jié)晶沉積有影響，應(yīng)當(dāng)合理制定降尿酸治療方案。
　　第二部分DECT定量評估慢性痛風(fēng)尿酸鹽結(jié)晶的相關(guān)研究
　　目的:
　　應(yīng)用DECT自動體積測量軟件測量慢性痛風(fēng)患者尿酸鹽結(jié)晶的體積，探討觀察者組內(nèi)和組間測量MS

13、U結(jié)晶體積的可重復(fù)性及尿酸鹽結(jié)晶體積與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性。
　　方法:
　　1.研究對象
　　收集在南方醫(yī)院影像中心行DECT檢查，臨床資料完整，圖像質(zhì)量良好，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的68例慢性痛風(fēng)患者納入研究。所有研究對象由南方醫(yī)院經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師確診，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[1]和2010年墨西哥慢性痛風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)[2]，5例經(jīng)外院關(guān)節(jié)液分析或痛風(fēng)石術(shù)后病理證實含MSU結(jié)晶。本研究得到南

14、方醫(yī)院倫理委員會許可，患者檢查前均知情同意。
　　2.檢查方法及圖像后處理
　　同第一部分。
　　3.尿酸鹽結(jié)晶體積測量
　　每次測量分別由兩名經(jīng)驗豐富的放射科診斷醫(yī)師獨立進行，兩名醫(yī)師相隔一周后進行第二次測量，并對彼此的測量結(jié)果予以保密，最后的結(jié)果匯總及統(tǒng)計由第三名醫(yī)師進行。在后處理工作站Dual Energy中運行Gout尿酸鹽結(jié)晶分析軟件，后處理圖像上確定標(biāo)記的綠色MSU結(jié)晶沉積的大致部位，將后處理圖像保存

15、后生成一個新的Gout序列圖像。將Gout序列圖像調(diào)入Volume自動體積測量軟件。測量單個部位總尿酸鹽結(jié)晶體積時，用“interactive”方法勾畫所有結(jié)構(gòu)（包括骨質(zhì)和軟組織），設(shè)定CT值范圍為-100HU～-1HU，運行后軟件自動標(biāo)記閾值內(nèi)的MSU結(jié)晶體積并得到數(shù)據(jù)結(jié)果。
　　4.統(tǒng)計學(xué)分析
　　本研究統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS19(Statistical Package for the Social Sciences)統(tǒng)

16、計軟件包，P＜0.05被認(rèn)為存在統(tǒng)計學(xué)差異。
　　(1)臨床資料分析:計量資料（年齡、病程、血尿酸濃度）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((X)±S)進行統(tǒng)計描述，對性別（男性或女性）采用絕對數(shù)(n)進行統(tǒng)計描述。
　　(2)可重復(fù)性評價:觀察者組內(nèi)和組間尿酸鹽體積測量的可重復(fù)性采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Intraclass correlation coefficient，ICC）評估，體積測量值的差異用Bland-Altman plots來表示。

17、
　　結(jié)果:
　　臨床資料分析結(jié)果:68例慢性痛風(fēng)患者中，男性63例(92.6％)，女性5例(7.4％)，年齡52.75±15.53(23～86)歲;病程7.6±6.45(1-30)年;SUA:514.5±144.5(207～760)μmol/L。
　　結(jié)論:
　　1.DECT用于測量慢性痛風(fēng)患者體內(nèi)的痛風(fēng)石尿酸鹽結(jié)晶體積時，呈現(xiàn)出較好的觀察者組內(nèi)及組間一致性，說明該方法具有良好的可重復(fù)性，選擇DECT定量評估痛