農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理與實施效果評價研究.pdf

1、目的：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為我國農(nóng)村基層三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，是農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者。自新醫(yī)改啟動以來，全國各級政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政投入不斷增加，但其服務(wù)質(zhì)量與效率并沒有得到明顯改善。盡管新醫(yī)改的有關(guān)政策中對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施績效考核和績效管理提出了指導(dǎo)意見和工作要求，全國各縣級政府有關(guān)部門也已開始逐步推進本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效管理工作，但當前我國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理還處在初步發(fā)展階段，尚未形成系統(tǒng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理理

2、論框架，沒有足夠的證據(jù)證明實施績效管理能夠促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改進服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)效率和改善服務(wù)能力，至今也尚未有研究對不同的績效管理政策進行對比，分析對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效水平變化的不同影響。本研究的首要目的就是建立符合農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際情況和發(fā)展水平的績效管理理論框架，明確開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理的基本流程與關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理從理論建設(shè)到具體實踐提供科學(xué)指導(dǎo)。其次，本研究期望通過面板數(shù)據(jù)與嚴謹?shù)恼咝Чu估方法，證明政府實施的績

3、效管理能夠改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、提高衛(wèi)生服務(wù)效率和改進服務(wù)提供能力。在此基礎(chǔ)上，通過對不同地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理政策的比較研究及其實施效果的實證分析，找出影響績效管理作用發(fā)揮的主要因素，為我國政府制定農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略提供決策依據(jù)和參考。
　　方法：⑴4個衛(wèi)Ⅺ項目縣的關(guān)鍵知情人訪談資料與政策文件。⑵安徽省2縣的調(diào)研資料。本研究采取前瞻性干預(yù)研究方法，將安徽阜陽界首市全部18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入干預(yù)組，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理從政策制

4、定與執(zhí)行上進行干預(yù)。同時將隸屬于同市的太和縣全部31家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入對照組，觀察兩組衛(wèi)生院在干預(yù)政策實施前一年與實施后一年績效水平的變化情況。采用自行設(shè)計的調(diào)查表，2013-2014年在兩縣共抽取了4900張門診處方和2940份住院病歷進行評價，收集了402份衛(wèi)技人員基礎(chǔ)知識測試結(jié)果，組織了2680位居民的健康素養(yǎng)和滿意度調(diào)查，并抽取了670名衛(wèi)生院職工和670名村醫(yī)開展職工滿意度調(diào)查。還采用自行設(shè)計的訪談提綱，對兩縣關(guān)鍵知情者開展了面

5、對面訪談，并收集了政策文件。⑶通過文獻檢索，對國外相關(guān)研究進行案例分析與經(jīng)驗總結(jié)，篩選出適用于我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理的前沿理論。對國內(nèi)相關(guān)研究進行總結(jié)歸納，結(jié)合國外成功經(jīng)驗制定出符合我國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際情況和發(fā)展水平的績效管理理論框架。⑷除界首、太和外，本研究還將衛(wèi)Ⅺ項目縣分成了處理組和對照組。利用倍差法分析不同的績效管理政策對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力變化的影響。⑸數(shù)據(jù)包絡(luò)分析。采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法，從靜態(tài)效率與動態(tài)效率兩個層面對衛(wèi)Ⅺ項目縣鄉(xiāng)

6、鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011-2013年的運行效率及其變化趨勢進行了分析。⑹聚類分析。采用系統(tǒng)聚類分析法選取數(shù)據(jù)包絡(luò)分析中的投入產(chǎn)出指標。⑺tobit回歸分析。本研究以數(shù)據(jù)包絡(luò)分析得到的整體效率值為因變量，通過構(gòu)建tobit回歸模型探索影響衛(wèi)生院效率水平的主要因素。⑻綜合指數(shù)法。以項目前期設(shè)計的關(guān)鍵績效指標體系為基礎(chǔ)，利用綜合指數(shù)法測算反映衛(wèi)生院整體績效狀況的綜合指數(shù)。以綜合指數(shù)為因變量，通過構(gòu)建多重線性回歸模型分析影響衛(wèi)生院績效水平的主要因素。<

7、br>　　結(jié)果：①構(gòu)建了適合我國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際情況與發(fā)展水平的績效管理理論框架，明確了關(guān)鍵環(huán)節(jié)與注意事項。②對衛(wèi)Ⅺ項目處理組項目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理政策的比較分析結(jié)果顯示，甘肅皋蘭的績效管理政策最為完備，以持續(xù)改進為目的的管理理念貫穿政策始終。甘肅康樂、黑龍江甘南和重慶黔江在績效溝通和績效改進環(huán)節(jié)的管理活動較為系統(tǒng)。山西澤州、江蘇高郵、重慶九龍坡和陜西眉縣仍停留在績效評價階段，未實施綜合的績效管理制度。與基線水平比較，終末評估時衛(wèi)Ⅺ

8、項目縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方用藥數(shù)量和費用上均有所下降，門診處方用藥合理性有所提高，孕產(chǎn)婦保健、兒童體檢和高血壓病人防治指導(dǎo)工作也取得了顯著進步，同時項目地區(qū)患者滿意度和居民滿意度也有較大幅度地提升?？冃Ч芾碚咝?yīng)在處理組和對照組項目縣間績效指標變化趨勢上的差異并不顯著，但時間趨勢效應(yīng)較為顯著。③基線、終末調(diào)查結(jié)果顯示，甘肅皋蘭和康樂鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在服務(wù)質(zhì)量與效率上取得了尤為明顯地改進，患者滿意度和居民滿意度也有顯著提高。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析結(jié)果顯

9、示，甘肅康樂鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行效率在2011-2013年間保持著不斷進步的態(tài)勢。江蘇高郵呈現(xiàn)出先降后升的進步趨勢。陜西眉縣鄉(xiāng)則處于先升后降的退步趨勢。山西澤州一直處于退步的狀態(tài)之中。盡管重慶九龍坡終末調(diào)查結(jié)果在9個項目縣中排名靠后，但其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行效率在3年中卻處于不斷進步的狀態(tài)之中。這一結(jié)果與九龍坡建立的較為先進的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部崗位績效管理機制有關(guān)。Tobit回歸結(jié)果顯示，除了護理人員匱乏外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源投入在數(shù)量上已具規(guī)模

10、，隨著職工人數(shù)和財政補助收入的上升，衛(wèi)生院整體效率反而呈現(xiàn)出下降趨勢。④通過跟蹤觀察發(fā)現(xiàn)，界首市衛(wèi)生局并沒有真正執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理方案，因此倍差法測算結(jié)果顯示，大部分績效指標值的變化沒有統(tǒng)計學(xué)意義。差異顯著的幾項指標中，住院病歷書寫合格率與病床使用率均呈現(xiàn)出退步趨勢。2014年界首市衛(wèi)生院的綜合指數(shù)也明顯低于太和縣衛(wèi)生院。此外，兩縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的崗位績效考核辦法是將醫(yī)務(wù)人員的工資收入與其勞動量掛鉤，延用新醫(yī)改前以業(yè)務(wù)收入為主要依據(jù)的分

11、配方式?；貧w分析結(jié)果顯示，此種分配方式對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效水平有顯著的負面影響。
　　結(jié)論：對比衛(wèi)Ⅺ項目縣與安徽2縣的績效管理政策及其實施效果，本研究證明了落實規(guī)范的績效管理制度可以逐步規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)行為，促進農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的合理提供，并改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行效率，提高服務(wù)能力。反之，未真正開展規(guī)范的績效管理則會導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)質(zhì)量的顯著降低，特別是住院服務(wù)質(zhì)量。本研究還指出，開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理應(yīng)當尤為注重績效改進環(huán)節(jié)