綜合性醫(yī)院結(jié)核性腦膜炎患者的臨床特點(diǎn)分析.pdf

1、結(jié)核性腦膜炎(Tuberculous meningitis, TBM)占肺外結(jié)核疾病的7-12％，50%以上的患者會(huì)致死或致殘[1,2]。對(duì)TBM患者盡早進(jìn)行抗結(jié)核治療極為重要，當(dāng)后期癥狀出現(xiàn)時(shí)再進(jìn)行抗結(jié)核治療將難以改善預(yù)后[3]。結(jié)核專(zhuān)科醫(yī)院TBM病例多合并活動(dòng)性肺結(jié)核，通常早期即進(jìn)行抗結(jié)核治療。但是綜合性醫(yī)院大多數(shù)TBM病例未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核病灶，同時(shí)由于TBM病原學(xué)檢查陽(yáng)性率低下且早期常表現(xiàn)為非特異性癥狀，因此容易漏診并

2、貽誤早期治療的時(shí)機(jī)。為避免漏診TBM，Lancet評(píng)分系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于診斷未明確病原的腦膜炎患者。在使用Lancet評(píng)分系統(tǒng)時(shí)如何既避免延誤診斷，又避免過(guò)度診斷，成為了臨床醫(yī)生面臨的又一難題。此外，Lancet評(píng)分系統(tǒng)中各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和相對(duì)權(quán)重分配基于文獻(xiàn)回顧和國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)，其診斷效力尚待得到進(jìn)一步評(píng)估。因此，有必要完整認(rèn)識(shí)綜合性醫(yī)院TBM的臨床特征，評(píng)估Lancet評(píng)分系統(tǒng)對(duì)綜合性醫(yī)院TBM的診斷效力。
　　目的：使用回顧性研究的方法

3、描述綜合性醫(yī)院TBM的臨床特征，隨后通過(guò)對(duì)比分析綜合性醫(yī)院 TBM和其他常見(jiàn)感染性腦膜炎的臨床特征，評(píng)估 Lancet評(píng)分系統(tǒng)的診斷效力。
　　方法：本研究主要分為兩部分。首先通過(guò)回顧性研究方法，對(duì)20余家綜合性醫(yī)院TBM患者的人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和頭顱影像學(xué)等資料進(jìn)行描述分析。其次，對(duì)綜合性醫(yī)院收治的TBM和其余常見(jiàn)的感染性腦膜炎確診病例進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)而評(píng)估Lancet評(píng)分系統(tǒng)的診斷效力。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析采用流行

4、病學(xué)軟件OpenEpi和統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0。
　　結(jié)果:
　　1、綜合性醫(yī)院 TBM確診病例就診時(shí)癥狀持續(xù)時(shí)間中位數(shù)及四分位數(shù)為12(7,26.5)天，85%以上未發(fā)現(xiàn) CNS外結(jié)核病灶，絕大多數(shù)僅呈現(xiàn)非特異性癥狀，結(jié)核全身癥狀出現(xiàn)比率低于5%。頭顱影像學(xué)檢查67.4%的病例無(wú)特征性改變。按照Lancet評(píng)分系統(tǒng)中腦脊液標(biāo)準(zhǔn)，20%-60%的確診病例腦脊液檢查表現(xiàn)不典型。
　　2、綜合性醫(yī)院15-36歲TBM確

5、診患者對(duì)Mtb的免疫應(yīng)答較36歲以上患者強(qiáng)烈，且更有可能合并肺部結(jié)核病灶。因此對(duì)于15-36歲患者應(yīng)該更加注重糖皮質(zhì)激素輔助治療和排查肺部結(jié)核病灶。36歲以上確診患者腦梗死比率(30.7%)高于15-36歲患者腦梗死比率(12.6%)約2.5倍。因此對(duì)于36歲以上患者應(yīng)考慮使用阿司匹林改善預(yù)后。
　　3、綜合性醫(yī)院MRC2期TBM確診患者就診時(shí)癥狀持續(xù)時(shí)間中位數(shù)及四分位數(shù)為15(7,30)天，長(zhǎng)于其余兩期患者。MRC2期患者腦膜刺

6、激征出現(xiàn)比率較低可能是造成延誤診斷的原因。因此對(duì)于MRC2期的腦膜炎患者應(yīng)提高重視防止延誤診斷。
　　4、綜合性醫(yī)院非確診 TBM病例就診時(shí)癥狀持續(xù)時(shí)間中位數(shù)及四分位數(shù)為20(10,32.5)天，顯著長(zhǎng)于確診TBM的12(7,26.5)天，且病情較確診TBM輕。提示其病原學(xué)未確診的可能原因是腦脊液結(jié)核菌載量較低，因此多次進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)并增加腦脊液送檢量十分必要。
　　5、Lancet評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線(xiàn)下面積為0.76，診斷準(zhǔn)

7、確性中等。對(duì)于區(qū)分TBM和其他常見(jiàn)感染性腦膜炎，很可能的TBM標(biāo)準(zhǔn)特異度和敏感度分別為98.8%和14.3%，因此如患者被評(píng)估為很可能的TBM應(yīng)即時(shí)開(kāi)始抗結(jié)核治療和糖皮質(zhì)激素輔助治療。可能的TBM標(biāo)準(zhǔn)特異度和敏感度分別為26.8%和94.0%，因此如患者被評(píng)估為可能的TBM應(yīng)采用每一種臨床可提供的微生物學(xué)診斷方法排除其余可能的診斷后再慎重的開(kāi)始抗結(jié)核治療。暫不考慮為 TBM標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)漏診6%的TBM患者，因此對(duì)于治療效果不佳的腦膜炎患者

8、應(yīng)再次評(píng)估以避免漏診。
　　結(jié)論：
　　綜合性醫(yī)院收治的確診TBM患者大多數(shù)未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外結(jié)核病灶，絕大多數(shù)僅呈現(xiàn)非特異性癥狀，一半以上的患者神經(jīng)影像學(xué)及腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查不典型，因此容易漏診和延誤治療。綜合性醫(yī)院36歲及以下TBM患者應(yīng)更加注重糖皮質(zhì)激素輔助治療和排查肺部結(jié)核病灶，36歲以上患者應(yīng)考慮使用阿司匹林防治腦梗死以改善預(yù)后。對(duì)于疑似TBM病例，如Lancet評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估為很可能的TBM應(yīng)即時(shí)開(kāi)始抗結(jié)核治療和