主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征的臨床研究.pdf

1、研究目的：
　　主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，體溫、自細胞(white blood cells，WBC)升高，血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板(platelet, PLT)降低或凝血功能紊亂等主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征(post-endovascular repair syndrome of aortic aneurysm，PERS)，甚至出現(xiàn)心或腦血管事件、腎功能不全、多臟器功能衰竭或死亡等不良事件(postoperat

2、iveadverse events，POAE)。對于PERS的發(fā)生機制、預(yù)后、與術(shù)后不良事件的關(guān)系或其相關(guān)風(fēng)險因素仍未明確。本文擬通過回顧性分析，全面了解和描述PERS的臨床特點，并建立PERS預(yù)測評分模型，分析PERS發(fā)生的危險因素，以建立預(yù)警機制，早期干預(yù)，預(yù)防或減輕PERS導(dǎo)致的術(shù)后不良事件發(fā)生。
　　研究方法：
　　本課題回顧性分析我中心自1997年1月至2014年12月慢性主動脈瘤的病例資料，包括慢性B型主動脈夾層

3、動脈瘤、胸主動脈瘤、胸腹主動脈瘤、腹主動脈瘤4種病理類型。
　　第一部分:建立數(shù)據(jù)庫，進行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后治療(endovascular aortic repair，EVAR)手術(shù)前檢驗變量值和術(shù)后7天內(nèi)相應(yīng)變量極值相互比較，分析EVAR術(shù)后的檢驗變量的異常變化及其變化規(guī)律，探討PERS發(fā)生的臨床特點。
　　第二部分:通過病例對照研究設(shè)計，應(yīng)用Logistic回歸分析分析主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后不良事件發(fā)生與PERS各因素間相關(guān)關(guān)系

4、，確定PERS風(fēng)險評分的預(yù)測因素。
　　第三部分:通過PERS風(fēng)險評分的預(yù)測因素，應(yīng)用ROC曲線建立PERS預(yù)測風(fēng)險評分模型，分析其與術(shù)后不良事件發(fā)生的關(guān)系，驗證PERS預(yù)測評分模型的合理性。
　　第四部分:應(yīng)用Logistic回歸分析，探討PERS發(fā)生的風(fēng)險因素。
　　結(jié)果：
　　第一部分:在EVAR術(shù)后可出現(xiàn)炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為體溫(37.63±0.57VS36.49±0.44，P＜0.001)和WBC(12.5

5、4±3.92 VS6.62±1.65，P＜0.001)均顯著增高，術(shù)后HGB(108.10±18.76 VS129.10±17.66，P＜0.001)顯著降低;凝血功能障礙，表現(xiàn)為血小板(142.18±60.13 VS189.26±69.88，P＜0.001)顯著降低，纖維蛋白原(4.22±1.94 VS3.75±1.54，P＜0.001)和國際標(biāo)準(zhǔn)比值(1.18±0.47 VS1.04±0.16，P＜0.001)均顯著增高，活化部分凝

6、血活酶時間(46.96±23.77 VS37.80±8.69，P＜0.001)、凝血酶時間(21.99±26.87 VS16.78±1.99，P＜0.002)及凝血酶原時間(15.06±10.16 VS13.28±1.61，P=0.003)均顯著延長;糖及蛋白代謝紊亂(Glu=8.03±2.62 VS5.55±1.59，P＜0.001;白蛋白=34.00±4.00 VS38.93±4.37，P＜0.001;前白蛋白=175.98±54.

7、41 VS227.45±64.47，P＜0.001)。
　　另外，EVAR術(shù)后也顯著影響重要臟器功能，如肝、腎功能指標(biāo)（總膽紅素=14.81±8.16 VS12.39±12.15，P＜0.001;乳酸脫氫酶=235.39±174.35 VS192.74±67.07，P＜0.001;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶=31.26±77.88 VS23.01±31.11，P=0.005;門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶=37.23±147.92 VS24.76±51

8、.84，P=0.029;肌酐=108.64±91.51 VS95.89±80.62，P＜0.001)均顯著升高。
　　第二部分:我們選擇EVAR術(shù)后體溫、WBC、HGB、PLT、Glu、白蛋白、前白蛋白作為PERS風(fēng)險評分模型的備選預(yù)測因素。通過分析，PERS風(fēng)險評分的預(yù)測因素分別為WBC(OR=1.10，95％CI:1.04-1.17，P＜0.001)、Glu(OR=1.09，95％CI:1.01-1.88, P=0.0498)

9、, HGB(OR=0.95,95％CI:0.93-0.96, P＜0.001)和PLT(OR=0.983,95％CI:0.978-0.988，P＜0.001)。根據(jù)ROC曲線計算cutoff值分別為:WBC=15.39×109/L, HGB=94g/L, PLT=98×109/L, Glu=8.0mmol/L。
　　通過ROC曲線分析，HGB+PLT組合可有效預(yù)測術(shù)后不良事件的發(fā)生，而額外增加WBC和（或）Glu并不能顯著增加術(shù)后

10、不良事件的預(yù)測性。
　　第三部分:根據(jù)ROC曲線，取HGB和PLT兩個變量，構(gòu)建回歸模型，為:score=(-0.0545)×HGBx-0.0171×PLTx，按照score值由低到高平均分為正常、輕度、中度和重度4組，構(gòu)建模型1。
　　根據(jù)ROC曲線，根據(jù)HGB和PLT的cutoff值作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，并按病情程度劃分為正常、輕度和重度3組，構(gòu)建模型2。
　　我們根據(jù)HGB和PLT降低的不同程度，劃分為正常、輕度、中度和

11、重度4組，構(gòu)建預(yù)測模型3。
　　通過ROC曲線，3種模型的預(yù)測效力相同(AUC=0.81，P＞0.05)。通過Logistic回歸分析，PERS的預(yù)測風(fēng)險模型均與EVAR術(shù)后不良事件發(fā)生關(guān)系密切（模型1:OR=3.6,95％CI=2.79-4.63, P＜0.001;模型2:OR=7.17,95％CI=5.07-10.15, P＜0.001;模型3: OR=6.4，95％CI=4.52-9.08，P＜0.001）。由于模型3中HG

12、B和PLT取值范圍根據(jù)臨床降低的不同程度進行取值，不受研究的特定人群影響，有更廣泛的使用范圍。因此模型3對PERS的診斷是合理的。
　　根據(jù)模型3，PERS總發(fā)生率為73％，其中重度PERS為4.4％，中度PERS為17.8％，輕度PERS為50.8％。
　　第四部分:應(yīng)用模型3，在EVAR術(shù)前，腦血管病史(OR=2.13，95％CI:1.23-3.70，P=0.007)、慢性腎功能不全(OR=3.26，95％CI:1.33

13、-7.98，P=0.010)、ASA分級(OR=1.44，95％CI:1.11-1.85，P=0.005)是PERS發(fā)生的獨立危險因素，而術(shù)前PLT(OR=0.61,95％CI:0.52-0.70, P＜0.001)和HGB(OR=0.44,95％CI:0.37-0.51, P＜0.001)是PERS發(fā)生的獨立保護性因素。同樣的方法，在手術(shù)期間，術(shù)中失血量(OR=1.57，95％CI:1.34-1.84，P＜0.001)和手術(shù)時間(OR

14、=1.41，95％CI:1.18-1.68，P＜0.001)是PERS發(fā)生的獨立危險因素。在移植物的數(shù)量和性質(zhì)方面，主動脈覆膜移植物數(shù)量(OR=1.68，95％CI:1.32-2.14，P＜0.001)和分支動脈內(nèi)覆膜移植物數(shù)量(OR=1.31，95％CI:1.09-1.58，P=0.004)是PERS發(fā)生的獨立危險因素。通過EVAR圍手術(shù)期變量變化程度相關(guān)風(fēng)險因素的分析發(fā)現(xiàn)，PLT降低值(OR=1.16，95％CI:1.01-1.34

15、，P=0.037)、HGB降低值(OR=2.12，95％CI:1.82-2.48，P＜0.001)和Glu升高值(OR=1.37，95％CI:1.19-1.59，P＜0.001)是PERS發(fā)生的獨立危險因素，而WBC升高值(OR=0.85，95％CI:0.74-0.98，P=0.024)則是PERS發(fā)生的獨立保護性因素。通過分析主動脈瘤病理形態(tài)，主動脈瘤體最大直徑(OR=1.27，95％CI:1.04-1.55，P=0.019)、被隔絕

16、的主動脈瘤體體積（OR=4.05，95％CI:1.29-12.67，P=0.016）和覆膜移植物長度(OR=2.62，95％95％CI:1.20-5.71，P=0.015)均為PERS的危險因素。當(dāng)覆膜移植物應(yīng)用數(shù)量≥2枚，主動脈覆膜移植物長度≥160cm，或被隔絕的主動脈瘤腔體積≥60ml時，PERS發(fā)生的風(fēng)險顯著增加(P＜0.05)。
　　在PERS的不同分度中，術(shù)后住院時間和住院總費用具有十分顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.001

17、)，且隨著PERS程度加重，術(shù)后住院時間和住院費用均相應(yīng)增加。這表明:PERS的發(fā)生可延長患者術(shù)后住院時間，并增加住院總費用。
　　結(jié)論：
　　PERS以炎性反應(yīng)、血紅蛋白降低、凝血功能紊亂及糖或蛋白代謝紊亂為特征，聯(lián)合血紅蛋白和血小板變量組建模型可以評價PERS發(fā)生的嚴(yán)重程度。PERS的發(fā)生和EVAR術(shù)后不良事件密切相關(guān)。根據(jù)PERS風(fēng)險因素的可控性，建立相應(yīng)預(yù)警機制，早期干預(yù)。在術(shù)前，糾正貧血和低血小板情況，改善病人體質(zhì)