右美托咪定對老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙及炎癥介質(zhì)的影響.pdf

1、術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)至今尚無統(tǒng)一定義。一般認(rèn)為POCD是指病人在麻醉手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一組并發(fā)癥，多見于老年患者，表現(xiàn)為患者記憶力、注意力、學(xué)習(xí)能力、抽象思維及定向力等方面的障礙。多數(shù)人伴有適應(yīng)社會能力、與人交往能力、日常生活能能力的下降。常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，有少數(shù)持續(xù)數(shù)年或終生。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)成為老年人手術(shù)后的常見病、多發(fā)病。隨著經(jīng)濟(jì)社會的

2、發(fā)展，中國社會正快速進(jìn)入老年社會。齊魯醫(yī)院麻醉科類維富教授目前正在研究腦電圖在老年病人康復(fù)中的應(yīng)用。因此，加強(qiáng)對POCD的研究是符合社會發(fā)展潮流的，而且具有重大的社會經(jīng)濟(jì)意義，也是在類教授關(guān)于老年人健康方面研究的補(bǔ)充。
　　POCD的診斷目前多采用神經(jīng)心理學(xué)方法。病人在手術(shù)前后分別給予一次難度相當(dāng)?shù)纳窠?jīng)心理測驗，通過這兩次測驗的成績變化來評價是否發(fā)生了POCD。由于神經(jīng)心理學(xué)測驗評價腦功能的方方面面:接受給予信息的能力、用所接受的

3、信息加以綜合分析、推斷加工，解決給予的命令并進(jìn)行創(chuàng)造性的發(fā)揮的能力。所以這種方法成為目前POCD臨床研究中最常使用的方法。
　　POCD發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前研究機(jī)制中，神經(jīng)炎性機(jī)制是最重要的理論之一，其他還有基因理論、神經(jīng)遞質(zhì)改變理論等。神經(jīng)炎癥多是由全身炎癥引起。全身炎癥時，機(jī)體通過不同途徑和機(jī)制引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，進(jìn)而引發(fā)中樞神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能改變而引起POCD.主要觀點認(rèn)為，POCD是老年患者在腦退行性改變以及全身其他器官

4、及系統(tǒng)原有疾病的基礎(chǔ)上，由手術(shù)及麻醉因素誘導(dǎo)下中樞神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。
　　研究POCD就要從其機(jī)制入手。既然是中樞神經(jīng)炎癥引起，就要研究引起炎癥的各型炎癥因子。在眾多的細(xì)胞因子中，TNF-α和IL-6是最有代表性的。TNF-α是一種重要的炎癥介質(zhì)，可以刺激單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌其他炎性介質(zhì)，是炎癥反應(yīng)的樞紐。而IL-6雖然不能刺激相應(yīng)的細(xì)胞分泌其他的細(xì)胞因子，但是可以加強(qiáng)細(xì)胞因子的效果。所以本實驗選

5、取此二種炎性介質(zhì)來研究。
　　IL-6在體內(nèi)的防御、免疫及炎癥反應(yīng)方面起著重要的作用。它在中樞神經(jīng)系統(tǒng)也影響著神經(jīng)細(xì)胞的生長和分化。IL-6還影響腦功能，比如學(xué)習(xí)和記憶功能。它是由顱內(nèi)小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌，并且與腦損傷有一定的關(guān)系的細(xì)胞因子。正常濃度的IL-6對神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)和修復(fù)有重要作用，然而，如果濃度過高，反而使神經(jīng)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞損傷加重。這些過程可能包含突觸塑形或神經(jīng)細(xì)胞生長調(diào)節(jié)。TNF-α由巨噬細(xì)

6、胞分泌。它具有廣泛的生物活性，在免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和其他系統(tǒng)中都具有極其重要的作用。TNF-α參與生命活動的很多環(huán)節(jié)，包括睡覺、吃飯和其他自主活動。近來研究發(fā)現(xiàn)，它參與到學(xué)習(xí)和記憶的過程中，在POCD的病理過程中有重要作用。其機(jī)制可能與影響突觸的塑形，抑制神經(jīng)細(xì)胞的生長和分化的過程有關(guān)系。
　　POCD是一種中樞神經(jīng)的損傷，臨床麻醉需要尋找一種既能保護(hù)中樞神經(jīng)，又能抑制炎癥反應(yīng)的藥物。右美托咪定就是近期這方面研

7、究眾多的一種麻醉輔助藥物。右美托咪定能高選擇性的興奮突觸前膜的α2受體，發(fā)揮交感神經(jīng)的負(fù)反饋作用，具有鎮(zhèn)靜、抑制焦慮、減少麻醉用藥等作用。右美托咪定是一種臨床上常用的藥物，有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有很好的降低手術(shù)后炎性介質(zhì)的作用，同時對急性顱腦損傷開顱手術(shù)有腦保護(hù)作用，因此推測對因為炎癥反應(yīng)引起的POCD有一定的預(yù)防治療作用。
　　目的:
　　1.評估右美托咪啶對術(shù)后認(rèn)知功能的影響。
　　2.觀察右美托咪定對手術(shù)后炎性

8、介質(zhì)的影響。
　　3.分析術(shù)后認(rèn)知功能障礙與炎性介質(zhì)的相關(guān)性。
　　方法:
　　在本次臨床研究中，告知所有病人所用右美托咪定的安全性，并告知對照組其為麻醉輔助藥物，不用不會影響麻醉質(zhì)量，取得所有病人同意，通過醫(yī)院倫理委員會同意。選擇了在臨沂市人民醫(yī)院2012.01-2013.06間148名行擇期手術(shù)的老年病人，ASA分級Ⅰ-Ⅲ。其中，75例骨折病人，36例前列腺摘除病人，31例膽囊手術(shù)病人，6例直腸癌根治病人。將這些病

9、人隨機(jī)分為兩組:右美托咪定組和生理鹽水對照組。右美托咪定組包含87例病人，56例男性，31例女性。年齡61-89歲（平均70.6±4.2）。體重45-95Kg(平均65.8±5.8)。教育水平包括，文盲11人，小學(xué)21人，中學(xué)35人，中學(xué)以上20人。ASAⅠ31例，ASAⅡ47例，ASAⅢ9例。對照組61人，38例男性，23例女性。年齡61-92歲（平均71.4±4.9）。體重47-94Kg(平均66.2±5.5)。教育水平包括，文盲8

10、人，小學(xué)16人，中學(xué)23人，中學(xué)以上14人。ASAⅠ22例，ASAⅡ32例，ASAⅢ7例。
　　神經(jīng)心理學(xué)測試用簡易智力量表、數(shù)字廣度實驗、數(shù)字符號實驗、尋機(jī)連線實驗、詞匯流暢實驗等綜合評分。為了消除患者在短期內(nèi)重復(fù)測試產(chǎn)生的學(xué)習(xí)效應(yīng)，選取了10例正常對照組。采用Z計分法。每例患者術(shù)前得分減去術(shù)后得分，再減去學(xué)習(xí)效應(yīng)得分，其差值除以正常人群術(shù)前成績標(biāo)準(zhǔn)差，就得到了Z計分，在以上測試項目中，兩個項目以上的Z計分超過1.96，就診斷為

11、該患者出現(xiàn)了術(shù)后認(rèn)知功能障礙
　　手術(shù)前一天及手術(shù)后一天，在神經(jīng)心理測試前，肘靜脈抽取血液3ml，靜置于密閉干試管內(nèi)1h，等血液凝固后，離心機(jī)轉(zhuǎn)速2000r/min，15分鐘后停止，取血清1.5ml，置于EP管中，-70℃保存待測。測量血漿中的IL-6，TNF-α濃度，根據(jù)廠家ELLSA試劑指導(dǎo)進(jìn)行。
　　結(jié)果:
　　實驗組POCD發(fā)生率為9.20％，對照組為21.31％。兩組間有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038)。兩組

12、中IL-6及TNF-α比手術(shù)前顯著升高(P＜0.05)。與對照組比較，右美托咪定組升高程度被顯著抑制，(P＜0.05)。四分位法分組，不同水平的炎癥介質(zhì)POCD發(fā)生幾率有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。用Pearson法計算兩種炎性介質(zhì)同POCD的關(guān)系，IL-6與POCD的相關(guān)系數(shù)R=0.689，P=0.043; TNF-α為R=0.711，P=0.038。
　　結(jié)論:
　　1.右美托咪定能減少老年病人手術(shù)后POCD的發(fā)生。