小潮氣量加手法嘆氣通氣在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用.pdf

1、目的：在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，需要二氧化碳氣腹，其對呼吸功能影響較大，包括改變呼吸動力學，影響肺循環(huán)功能，二氧化碳吸收入血發(fā)生酸中毒等。術(shù)中呼吸管理時，應(yīng)注重保護肺功能，維持適當?shù)臍怏w交換，使組織氧合充分，減輕或避免干擾血流動力學[1-2]，降低呼吸機相關(guān)性肺損傷。
　　在傳統(tǒng)的機械通氣中，潮氣量通常為10-15ml/kg，高于患者靜息狀態(tài)時的潮氣量（7-8ml/kg），容易引發(fā)肺泡的過度擴張和吸氣壓增高，導致壓力－容量性肺損傷。

2、而小潮氣量（6-8ml/kg）通氣可以避免此現(xiàn)象[3]。臨床上常選擇小潮氣量或小潮氣量聯(lián)合PEEP或肺復張的方法保護肺功能[4]，既可避免肺部氣壓傷，又能減少肺不張、肺萎陷的發(fā)生，降低肺水含量，使呼氣末容積增加，改善肺順應(yīng)性，改善患者氧合[5]。
　　嘆氣法屬于肺復張方法的一種，有研究在小潮氣量通氣的基礎(chǔ)上，采用嘆氣法對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進行肺復張治療時[6]，發(fā)現(xiàn)持續(xù)的嘆氣可使患者的氧合狀態(tài)及胸肺順應(yīng)性得以明顯改

3、善，且對血流動力學影響輕微[7-8]。
　　目前，人們對小潮氣量加手法嘆氣通氣作為肺保護性通氣策略在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用的研究還是比較少的。尚無研究證實，術(shù)中持續(xù)控制通氣期間間斷給予嘆氣通氣，是否會對患者生命體征及血氣指標產(chǎn)生積極的影響。本研究旨在觀察探討腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，應(yīng)用小潮氣量加手法嘆氣的通氣方式作為肺保護性通氣策略的安全有效性。
　　方法：選擇2016年1月至2016年12月期間，在石家莊市第三醫(yī)院行腹腔鏡膽

4、囊切除手術(shù)的患者45例，經(jīng)過患者家屬同意，但未告知患者本人。用隨機數(shù)表進行編號，保證雙盲試驗。隨機分成三組，每組15例。
　　患者入室監(jiān)護生命體征，建立靜脈液路后，在局麻下行左橈動脈穿刺置管術(shù)。麻醉誘導后，口中置入喉罩連接呼吸機。分組情況如下：Ⅰ組：氣腹前后設(shè)定機械通氣參數(shù)均為：VT8ml/kg， F12次/分， I:E為1:2， PEEP5cmH2O。Ⅱ組：氣腹前設(shè)定機械通氣參數(shù)VT8ml/kg，F(xiàn)12次/分，I:E為1:2，P

5、EEP5cmH2O。氣腹后設(shè)定機械通氣參數(shù)：VT6ml/kg，F(xiàn)16次/分，I:E為1:2，PEEP5cmH2O。Ⅲ組：氣腹前設(shè)定機械通氣參數(shù)VT8ml/kg， F12次/分，I:E為1:2，PEEP5cmH2O。氣腹后設(shè)定機械通氣參數(shù)：VT6ml/kg， f16次/分，I:E為1:2，PEEP5cmH2O。每10分鐘手法嘆氣一組，嘆氣總時間120秒，每次4秒，共30次[4]。每次手法嘆氣潮氣量為1.5倍潮氣量（VT），并維持平臺期時間

6、占吸氣時間百分比的50％。記錄機械通氣5分鐘后氣腹建立前時間T1。氣腹建立后10分鐘、20分鐘、30分鐘分別記錄時間為T2、T3、T4。手術(shù)結(jié)束患者清醒拔出喉罩后，吸空氣10分鐘時記錄時間為T5。分別記錄各時間點的MAP、HR。分別于T1-T4機械通氣期間記錄Ppeak、Pmean、Cdyn、Pet CO2等呼吸力學指標。分別于T1、T4、T5時間點抽取1ml動脈血記錄血氣指標值：pH值、PaO2、PaCO2，及肺氧合功能指標值：A-a

7、DO2、OI、RI。
　　結(jié)果：三組患者一般情況比較，以及各時點MAP、HR、PaO2組間比較差異無顯著性。Ppeak、Pmean：三組機械通氣期間，各時點對比T1均升高（P<0.05）；組間比較，各時點T2T3T4Ⅲ組均高于Ⅰ組（P<0.05）。肺動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）：三組機械通氣期間各時點對比T1均降低（P<0.05）；組間比較，氣腹30分鐘（T4）時Ⅲ組高于Ⅰ組（P<0.05）。Pet CO2：Ⅰ、Ⅱ組T4對比T1均升高（

8、P<0.05），Ⅲ組各時點對比T1無明顯變化（P>0.05）；組間比較，T4時，Ⅱ組高于Ⅰ組P<0.05），Ⅲ組低于Ⅰ組（P<0.05）。分別記錄3組患者T1、T4、T5時間點時血氣指標值：pH值：Ⅰ組、Ⅱ組中，與T1相比，T4、T5時均降低（P<0.05），Ⅲ組中與T1相比，T4、T5無明顯變化（P>0.05）；組間比較，T4、T5時，Ⅱ組均低于Ⅰ組（P<0.05），Ⅲ組均高于Ⅰ組（P<0.05）。PaCO2：Ⅰ組、Ⅱ組中，與T1相比

9、，T4、T5時均升高（P<0.05），Ⅲ組中，與T1相比，T4、T5時無明顯變化（P>0.05）；組間比較， T4、T5時Ⅱ組均高于Ⅰ組（P<0.05），Ⅲ組均低于Ⅰ組（P<0.05）。A-aDO2：三組中，與T1相比，在氣腹后30分鐘（T4）時均明顯升高（P<0.01），拔管后10分鐘（T5）時均明顯降低（P<0.01）；組間比較，T4時Ⅱ組高于Ⅰ組，T5時Ⅱ組低于Ⅰ組。OI：Ⅰ、Ⅱ組中，與T1相比，拔管后10分鐘（T5）時均明顯降低

10、（P<0.01），Ⅲ組中與T1相比，拔管后10分鐘（T5）無明顯變化（P>0.05）；組間比較，T5時Ⅲ組高于Ⅰ組（P<0.05）。RI：三組中，與T1相比，T5時均明顯降低（P<0.01），組間比較，差異無顯著性（P>0.05）。
　　結(jié)論：在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，小潮氣量機械通氣加手法嘆氣，既可以有效降低術(shù)中氣道壓，又能增加呼氣末容積，減少閉合氣量，防治肺萎陷，改善胸肺的順應(yīng)性，改善肺組織氧合，因此，可作為肺保護性通氣策略安全應(yīng)