PELD的入路解剖及與傳統(tǒng)切除術(shù)對(duì)組織損害的對(duì)比研究.pdf

1、腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是臨床骨科常見病、多發(fā)病。傳統(tǒng)開放手術(shù)需剝離椎旁軟組織，咬除椎板、關(guān)節(jié)突等骨性結(jié)構(gòu)，術(shù)后切口感染、切口愈合不良等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。為降低手術(shù)損傷，學(xué)者們提出了微創(chuàng)的理念，先后出現(xiàn)了后路顯微椎間盤鏡手術(shù)（Microendoscopic discectomy， MED）、經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)（Percutaneous endoscopic interlamin

2、ar discectomy，PEID）和經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)（Percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）等微創(chuàng)技術(shù)。而PELD特指經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，主要包括楊氏脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)（Yeung endoscopic spine system，YESS）、椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)（Transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技術(shù)。
　　經(jīng)皮椎

3、間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)較多，但亦存在不足：1、內(nèi)鏡下手術(shù)術(shù)中為二維影像或需在“盲視”下操作，術(shù)者如對(duì)入路周圍組織的結(jié)構(gòu)不清楚易致?lián)p傷；2、神經(jīng)根和腰椎間盤可能因存在變異而被損傷；3、學(xué)習(xí)曲線較陡峭。因此熟練掌握手術(shù)入路涉及到的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)至關(guān)重要。
　　開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要為白細(xì)胞介素-6（Interleukin6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（Interleukin8，IL-8）、白細(xì)胞介素-10（Int

4、erleukin10，IL-10）等細(xì)胞因子和C-反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）及肌酸激酶（ Choline Kinase，CK）。微創(chuàng)手術(shù)旨在通過減少組織創(chuàng)傷來減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)以及全身器官系統(tǒng)所受的損害。我們擬通過對(duì)比椎間孔鏡手術(shù)和開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥各種炎性指標(biāo)的表達(dá)，評(píng)價(jià)二者的優(yōu)劣性。
　　第一部分：經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎盤突出癥手術(shù)入路解剖學(xué)研究
　　目的：探討經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)入路解剖學(xué)特

5、征，為經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)提供參考。
　　方法：收集10具正常成人的脊柱標(biāo)本,分別測(cè)量如下相關(guān)數(shù)據(jù):
　?、僮甸g孔垂直高度（h），即椎間孔上緣、下緣間距離；
　?、谑笭蠲孀甸g孔上部直徑(a1)即上位椎體的后緣與椎弓根下緣交點(diǎn)到椎間孔后緣的距離,最小直徑(a2)即椎間盤后緣與椎間孔后緣的距離,下部直徑(a3)即下位椎體的后緣與椎弓根上緣交點(diǎn)到椎間孔后緣的距離；
　?、圩甸g隙高度(idh)，即上位椎體下終板與下位椎體上終

6、板間的距離，將椎間盤切除干凈至可清晰辨別椎體上、下終板邊緣；
　?、苁笭蠲嫔辖K板水平線上神經(jīng)根與椎間孔后緣距離c1、下終板水平線上神經(jīng)根與椎間孔后緣距離c2；
　?、葑甸g隙上終板水平線上神經(jīng)根內(nèi)緣與硬膜囊外緣的距離d1、下終板水平線上神經(jīng)根內(nèi)緣與硬膜囊外緣的距離d2。
　　結(jié)果：①椎間孔垂直高度(h)為12.89～15.73mm(14.50±1.20)mm,按L1-2、L2-3、L3-4、L4-5依次增高，而在L5-S

7、1則下降，且低于L1-2，同節(jié)椎體左右側(cè)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　②椎間孔形態(tài)上呈倒梨形，上部直徑為8.62～10.54 mm(9.62±0.80) mm；最小直徑為4.42～6.08mm(5.25±0.69)mm；下部直徑為5.50～6.72 mm(6.10±0.47)mm。均按L1-2、L2-3、L3-4、L4-5依次增高，L5-S1下降，左右側(cè)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　?、垩甸g隙高度(idh) L1-2:4.69～6.08(5

8、.30±0.42)mm；L2-3:5.33～6.76 mm(6.06±0.58) mm；L3-4:6.20～7.68 mm(6.96±0.60)mm；L4-5:6.75～8.30 mm(7.59±0.66)mm；L5-S1:6.37～7.93 mm(7.16±0.63)mm。idh按L1-2、L2-3、L3-4、L4-5依次增高，L5-S1下降，左右側(cè)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　④矢狀面椎間隙上終板水平線神經(jīng)根與椎間孔后緣距離(c1)

9、：L1-2:3.84～7.96 mm(5.85±1.80)mm；L2-3:4.62～9.38 mm(7.18±2.06) mm；L3-4:6.33～10.28 mm(8.29±1.82)mm；L4-5:7.02～11.59 mm(9.29±2.07)mm；L5-S1:8.37～13.0 mm(10.38±1.98)mm。矢狀面椎間隙下終板水平線神經(jīng)根與椎間孔后緣距離(c2)：L1-2:2.82～10.72(6.50±3.60)mm；L2

10、-3:4.05～13.27 mm(8.82±4.10) mm；L3-4:6.00～13.92 mm(974±3.90)mm；L4-5:7.96～16.21 mm(12.16±2.07)mm；L5-S1:8.40～17.34 mm(12.90±3.89)mm。c1、c2按L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1依次增加，左右側(cè)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　?、荼窘M標(biāo)本中腰神經(jīng)根出口均位于椎間孔上緣，無自椎間孔下緣通過者。椎間隙上終

11、板水平線上神經(jīng)根內(nèi)緣與硬膜囊外緣的距離d1為L(zhǎng)1-2:6.62～9.52 mm(7.90±1.11)mm；L2-3:6.65～9.89 mm(8.52±1.12) mm；L3-4:9.03～10.52 mm(9.00±1.32)mm；L4-5:8.17～12.14 mm(9.96±1.33)mm；L5-S1:11.22～15.86mm(13.37±1.87)mm。下終板水平線上神經(jīng)根內(nèi)緣與硬膜囊外緣的距離d2為L(zhǎng)1-2:12.75～17

12、.0 mm(14.63±1.70)mm；L2-3:12.75～18.15mm(15.60±2.24) mm；L3-4:13.67～18.93 mm(16.34±2.26)mm；L4-5:14.8～20.96mm(18.00±2.74)mm；L5-S1:15.43～23.31mm(19.7±3.06)mm。d1、d2按L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1依次增加，左右側(cè)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論：1.椎間孔形態(tài)呈倒梨

13、形，神經(jīng)根出口在椎間孔上段寬大部位，神經(jīng)根被周圍脂肪組織包繞以防椎間孔骨性結(jié)構(gòu)的擠壓。
　　2.椎間孔工作通道直徑須小于椎間隙高度，術(shù)中操作者應(yīng)根據(jù)術(shù)前 CT及MRI檢查詳細(xì)測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，選用合適的工作通道。
　　3.Kambin三角從矢狀面及冠狀面看均為梯形區(qū)域，YESS術(shù)即通過此區(qū)域?qū)嵤┧韬苏中g(shù)，而 TESSYS術(shù)是在 YESS術(shù)改良而來，其手術(shù)要點(diǎn)是將上關(guān)節(jié)突前外緣骨質(zhì)咬除后增加椎間孔空間方便手術(shù)操作，屬于直接神經(jīng)

14、根減壓，減少神經(jīng)根的損傷。
　　第二部分：腰椎間盤突出內(nèi)窺鏡下切除與傳統(tǒng)切除術(shù)對(duì)組織損害的對(duì)比研究
　　目的：比較側(cè)后方入路椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)(PELD)和后路開放腰椎間盤切除術(shù)(Open posterior lumbar discectomy，OD)的療效及安全性。
　　方法：收集2012年12月至2014年10月在我院骨科住院治療的腰椎間盤突出癥患者26例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為OD組和PELD組，每組13例。P

15、ELD組采用YESS術(shù)和TESSYS術(shù)治療。OD組采用傳統(tǒng)的后路開放腰椎間盤切除術(shù)治療。比較兩組手術(shù)出血量、住院時(shí)間、切口情況及術(shù)后疼痛(VAS)情況，測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后1 h、12 h、24 h、48 h時(shí)血CRP、CK、IL-6、IL-8、IL-10變化情況。
　　結(jié)果：PELD組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后VAS明顯少于OD組(P<0.05)。PELD組優(yōu)良率明顯高于OD組(P<0.05)。兩組術(shù)后1 h、術(shù)后1