孕產(chǎn)期急性靜脈血栓栓塞癥臨床治療策略探討.pdf

1、孕產(chǎn)期靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism in Pregnancyand Puerperium，VTEP)是臨床上產(chǎn)科并不少見(jiàn)的威脅母嬰生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，其病情較為隱匿，發(fā)展迅速，如果不能早期發(fā)現(xiàn)并采取積極有效地治療，病死率非常高。其主要包括深靜脈血栓栓塞(Deep VeinThrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)，根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示，孕產(chǎn)期發(fā)生DVT婦女的數(shù)量是

2、非妊娠婦女的4-5倍[2]，約有60％-80％的VTE是DVT[3]，而因?yàn)镈VT死亡的孕產(chǎn)婦占孕產(chǎn)婦總死亡率的9％[4]，故VTE在孕產(chǎn)期內(nèi)預(yù)防、早期診斷、及時(shí)治療顯得尤為重要。本研究對(duì)我院2009年1月至2014年1月42例孕產(chǎn)期靜脈血栓栓塞證的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)治療、診斷的方法:
　　目的:本研究在總結(jié)國(guó)內(nèi)外孕產(chǎn)期靜脈血栓栓塞癥治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，使用抗凝治療，導(dǎo)管介導(dǎo)溶栓成形等綜合治療技術(shù)，對(duì)孕產(chǎn)期下肢深靜脈

3、血栓形成的患者進(jìn)行綜合治療，通過(guò)回顧性分析對(duì)患者住院及隨訪期間的臨床療效作出評(píng)價(jià)，并根據(jù)治療方式的不同進(jìn)行分組療效比較，選出安全治療策略，探討孕產(chǎn)期靜脈血栓栓塞癥的診治、治療方法。
　　方法:對(duì)廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2009年1月至2014年1月42例孕產(chǎn)期深靜脈血栓形成的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。將患者分為早孕期，中、晚期孕期，產(chǎn)褥期。分別對(duì)不同孕期的患者進(jìn)行相應(yīng)的治療方法:
　　早孕期（妊娠12周內(nèi)）:抬高患肢、抗凝

4、治療、動(dòng)態(tài)觀察。
　　(1)臥床休息為主，抬高患肢，避免擠壓。可穿彈力襪。
　　(2)抗凝治療:早期妊娠7例單純?cè)谄は伦⑸湟乐Z肝素0.1mg/10kg，Q12h。治療劑量抗凝1個(gè)月后穿著彈力襪活動(dòng)，改用預(yù)防劑量依諾肝素0.1mg/10kg，Qd。
　　中、晚期孕期（妊娠12周至產(chǎn)前或終止妊娠前）:抬高患肢、抗凝治療、動(dòng)態(tài)觀察、靜脈濾器置入術(shù)預(yù)防肺栓塞。
　　(1)臥床休息為主，抬高患肢，避免擠壓。可穿彈力襪。

5、r>　　(2)抗凝治療:中期妊娠24例單純?cè)谄は伦⑸湟乐Z肝素0.1mg/10kg，Q12h。治療劑量抗凝2周后，改用華法林合用低分子肝素，二者重疊用藥時(shí)間4-10天，后續(xù)6～12周用華法林治療INR值控制在2.0左右?？鼓委熅S持至產(chǎn)前。晚期妊娠5例晚期妊娠皮下注射依諾肝素0.1mg/10kg，Q12h。在臨產(chǎn)后或術(shù)前24 h停用。
　　(3)靜脈濾器置入術(shù)預(yù)防肺栓塞。
　　5例因血栓形成時(shí)間＜14天、B超報(bào)漂浮血栓、評(píng)估后

6、PE的風(fēng)險(xiǎn)較高，及已經(jīng)達(dá)到臨產(chǎn)或已經(jīng)發(fā)生了肺動(dòng)脈主干栓塞，故行靜脈臨時(shí)濾器置入，術(shù)后繼續(xù)抗凝治療，均于放置14天內(nèi)取出。
　　靜脈濾器置入方法:
　　取仰臥位，經(jīng)健側(cè)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈行健側(cè)下肢順行靜脈數(shù)字減影造影(DSA)，觀察健側(cè)下肢深靜脈通暢性和下腔靜脈有無(wú)血栓。再行下腔靜脈造影，確定腎靜脈位置，置入臨時(shí)濾器與腎靜脈下方2-4cm/髂靜脈上方2-4cm處。置入成功后再次造影確定位置。
　　產(chǎn)褥期:抬高患肢、抗凝治

7、療、靜脈濾器置入術(shù)預(yù)防肺栓塞、超聲引導(dǎo)腘靜脈穿刺導(dǎo)管接觸性溶栓（Catheter-Directed Thrombolysis，CDT）。
　　(1)臥床休息為主，抬高患肢，避免擠壓。可穿彈力襪。
　　(2)抗凝治療:終止妊娠后6小時(shí)無(wú)明顯出血表現(xiàn)后繼續(xù)抗凝治療。華法林合用低分子肝素，二者重疊用藥時(shí)間4-10天，后續(xù)6～12周用華法林治療INR值控制在2.0左右?？鼓委熅S持4-5個(gè)月。
　　CDT的實(shí)行方法:患者取俯臥

8、位，在多普勒超聲引導(dǎo)下于患肢腘窩處行腘靜脈穿刺，通過(guò)Seldinger技術(shù)穿刺成功后，使用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)用導(dǎo)絲通過(guò)靜脈栓塞段，留置導(dǎo)絲，DSA監(jiān)視下將Unifuse導(dǎo)管交換到患肢深靜脈，導(dǎo)絲頭端通過(guò)血栓的近心端。依據(jù)靜脈造影結(jié)果選擇分別有效工作長(zhǎng)度20-40mm的Unifuse導(dǎo)管，調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置使溶栓導(dǎo)管的有效工作區(qū)間在血栓內(nèi)。導(dǎo)管溶栓時(shí)首先將20萬(wàn)單位尿激酶加入生理鹽水50ml中一次性經(jīng)溶栓導(dǎo)管注入，經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24h

9、總量60～80萬(wàn)單位），同時(shí)給予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h-次。溶栓12-24h，經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影觀察溶栓效果、外拔調(diào)整灌注段在血栓中，如造影顯示溶栓滿(mǎn)意，深靜脈通暢;溶栓過(guò)程中密切觀察纖維蛋白原(Fbg)數(shù)值，并觀察穿刺傷口情況，F(xiàn)bg降至1.5g/l時(shí)謹(jǐn)慎溶栓，而低于1.0g/l則堅(jiān)決停止溶栓。
　　結(jié)果：其中37例多普勒彩色超聲(88.1％)確診，5例(11.9％)患者靜脈彩色多普勒超聲提示血栓形成陰性，行MR

10、I提示血栓形成陽(yáng)性確診。左下肢血栓形成32例(76.2％)，右下肢血栓形成9(21.4％)例，雙下肢血栓形成1例(2.4％)，33例(78.6％)為中央型，3例(9.5％)為周?chē)停?例(11.9％)為混合型。
　　總體綜合評(píng)價(jià):該組患者無(wú)一例死亡。平均住院天數(shù)為15.35±6.38天?；颊叱鲈簳r(shí)均能穿彈力襪下床活動(dòng)患肢無(wú)皮紫紺，無(wú)明顯腫脹(肢圍差較健側(cè)增粗≤1cm)。隨訪3個(gè)月至2年。下肢深靜脈血栓并有腸系膜上靜脈1例為產(chǎn)后患者

11、，經(jīng)積極的抗凝、溶栓、禁食營(yíng)養(yǎng)支持治療后痊愈出院，無(wú)腸壞死，1例出現(xiàn)下肢活動(dòng)后腫脹疼痛，下肢抬高后腫脹消失、疼痛緩解，無(wú)色素沉著、脫屑、潰瘍的發(fā)生。42例患者中6例(14.3％)流產(chǎn)，其中4例孕周分別為孕7、9、11、16周要求人工流產(chǎn)終止妊娠，1例孕周18周自然流產(chǎn)，1例孕周25周重度子癇前期胎盤(pán)早剝死胎行剖宮取胎術(shù)。23例(54.8％)剖宮產(chǎn)（其中7例因試產(chǎn)失敗，5例為社會(huì)因素要求剖宮產(chǎn)，4例因羊水過(guò)少，3例因重度子癇前期，2例因先

12、天性心臟病，1例因雙胎，1例因系統(tǒng)性紅斑狼瘡行剖宮產(chǎn)。17例孕周＞37周，6例32-36周），19例(45.2％)順產(chǎn)（分娩孕周15例37-39周，4例34-36周）。新生兒均正常健康，新生兒出生10 minApgar評(píng)分均＞8分。
　　全部患者治療前后下肢靜脈通暢度評(píng)分及患肢較健肢周徑差(cm，x±S)比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)治療前后靜脈通暢度評(píng)分進(jìn)行比較，(t=32.945，P＜0.01)具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后的靜脈通暢度評(píng)

13、分顯著低于治療前。以相同方式分別對(duì)治療前后患肢較健肢的大、小腿周徑差進(jìn)行比較，結(jié)果均表明治療后患肢較健肢的大、小腿周徑差均明顯小于治療前，(t=14.558，p＜0.01)，(t=12.915，P＜0.01)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均具有顯著差異。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有顯著差異。
　　患者分為單純抗凝組患者及溶栓組患者，分別進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。
　　同時(shí)間單純抗凝組患肢與健肢周徑差值的比較健、患側(cè)大腿周徑差分別為4.26±1.73 cm、3.23±

14、1.82 cm、2.18±1.46cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義t=12.91，p＜0.01;小腿周徑差分別為3.38±1.56cm、2.66±1.73cm、1.27±1.02cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義t=11.26，p＜0.01。
　　不同時(shí)間溶栓組患肢與健肢周徑差值的比較健、患側(cè)大腿周徑差分別為3.50±1.07cm、2.62±0.72cm、1.66±1.32cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義t=14.665，p＜0.01;小腿周徑差分別為2.21±

15、0.86cm、1.33±0.44cm、1.07±0.48cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義t=11.391，p＜0.01。
　　特別注意的是在頭三天溶栓組的大、腿周徑差明顯比單純?nèi)芩ńM的大腿周徑均值要小，提示溶栓組患者消腫速度較快。
　　將治療患者分為單純抗凝組患者及溶栓組患者，對(duì)兩組的治療效果進(jìn)行比較。
　　出院時(shí)溶栓組及單純抗凝組患肢與健肢周徑差值的比較健、患側(cè)大腿周徑差分別為1.66±1.31cm、2.18±1.46cm，無(wú)

16、顯著性差異t=0.935，(P=0.35＞0.05);小腿周徑差分別為1.07±0.48cm、1.27±1.03cm。無(wú)顯著性差異t=0.144，(P=0.886＞0.05)。
　　出院時(shí)溶栓組與單純抗凝組兩組靜脈通暢改善率比較，溶栓組為(50.73±25)％，單純抗凝組為(18.28±17)％，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具有顯著性差異(P=0.000＜0.01)，溶栓組的靜脈通暢改善率顯著高于對(duì)照組;兩組患肢消腫率比較，大腿消腫率:溶栓組為

17、(83.98±16)％，單純抗凝組為(81.22±13)％，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)顯著性差異(P=0.078＞0.05)，小腿消腫率:治療組為(82.73±14)％，對(duì)照組為(78.5±13)％，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)顯著性差異(P=0.079＞0.05)。
　　經(jīng)Ridit分析，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均療效存在差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示導(dǎo)管溶栓組患者的靜脈通暢情況在不同時(shí)間均比單純抗凝組的患者好。
　　結(jié)論:孕產(chǎn)期深靜脈