靜脈自控鎮(zhèn)痛聯合腹橫肌平面阻滯在結直腸癌患者術后鎮(zhèn)痛中的應用.pdf

1、背景：
　　腹壁切口的疼痛和內臟痛是結直腸癌手術患者在術后早期的主要主訴。如果患者的術后疼痛不能得到及時處理，將會帶來諸如臟器功能下降、住院時間延長等不良后果。在某些特定的情況下還可能會演變成慢性疼痛，甚至影響手術的效果。因此，疼痛是此類手術患者術后管理的重點。腹橫肌平面(Transverses abdominis plane，TAP)阻滯是一項新型的局部麻醉技術，通過將局部麻醉藥注入腹內斜肌和腹橫肌間的筋膜平面以阻斷壁層腹膜和前

2、腹壁的感覺傳入神經支配，從而提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛效應。近年來國內外開始重視TAP阻滯在術后疼痛管理中的作用及優(yōu)勢。從2009年至今，陸續(xù)出現了TAP阻滯用于剖宮產、子宮切除術、胃及結直腸手術、腔鏡下膽囊切除術、卵巢囊腫手術以及小兒下腹部手術的研究報道，但聯合TAP阻滯的靜脈自控鎮(zhèn)痛用于結直癌手術患者術后鎮(zhèn)痛效應的研究，報道甚少。
　　目的：
　　在結直腸癌手術患者中通過比較聯合術前或術后TAP阻滯的靜脈自控鎮(zhèn)痛模式與單純靜脈自

3、控鎮(zhèn)痛模式在術后的鎮(zhèn)痛效應，評價聯合TAP阻滯的靜脈自控鎮(zhèn)痛模式的安全性和可靠性，初步闡明在結直腸癌患者中聯合TAP阻滯的靜脈自控鎮(zhèn)痛是一種更為安全有效的術后疼痛管理模式。
　　方法：
　　本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，選擇2015年1月～2016年2月浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院全麻下行結直腸切除術的擇期患者（88例）進行資料分析。采用隨機數字表法將患者隨機分為術前TAP阻滯聯合靜脈自控鎮(zhèn)痛組（A組）29例、術后TAP阻滯聯

4、合靜脈自控鎮(zhèn)痛組（B組）29例、單純靜脈自控鎮(zhèn)痛的對照組(C組)30例。A組：于切皮前15min在B超引導下行雙側TAP阻滯，藥物為0.375％羅哌卡因40ml（每側各20ml），術后給予病人靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，配方及設置為：芬太尼10mg溶入200ml生理鹽水，背景輸注速率2ml/h，單次劑量4ml/h，鎖定時間10min，1h內極限量15ml;B

5、組：于手術結束后即刻在B超引導下行雙側TAP阻滯，局麻藥用量同A組，術后給予的PCIA同A組;C組：為對照組，僅于術后給予PCIA。記錄入手術室前、切皮前、切皮后2min、進腹及氣管導管拔管前和拔管后2min的收縮壓、舒張壓、心率;記錄術后1h、3h、6h、24h、48h靜止狀態(tài)、運動狀態(tài)下的視覺模擬評分(visual analog score，VAS);記錄氣管插管拔管時間、住院時間、肛門排氣恢復時間;記錄術中芬太尼用量（μg/kg）

6、，記錄拔管至術后6h、術后6h～術后24h、術后24h～術后48h內PCIA泵中芬太尼的累積用量及鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數/實際按壓次數;記錄術后惡心嘔吐、呼吸抑制、高血壓或低血壓、穿刺部位有無血腫、感染或內臟損傷、尿潴留等不良反應。所有數據采用SPSS13.0進行數據分析。
　　結果：
　　88例患者納入本研究，三組患者一般情況無顯著性差異。A組和B組的心率在拔管后2min增快，與C組相比有統計學差異（P＜0.05），余各時點

7、的血流動力學指標在三組患者間無顯著性差異;三組患者在術后1h、3h、6h、24h、48h各時間點的靜態(tài)和動態(tài)VAS評分隨術后時間的延長有逐漸升高的趨勢，但無統計學差異(P＞0.05);三組患者在拔管至術后6h、術后6h～24h、術后24h～48h三個時間段內的術后鎮(zhèn)痛泵使用情況比較，其中按壓次數和有效按壓次數隨術后時間的延長有增加趨勢，但組內及三組間比較無統計學差異(P＞0.05)。B組術后6h～24h PCIA泵芬太尼用量較A組明顯減

8、少，B組肛門排氣恢復時間較C組明顯縮短（P＜0.05）;術后三組患者惡心嘔吐發(fā)生率無統計學差異（P＞0.05），三組患者均無穿刺部位血腫、感染及皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生。
　　結論：
　　腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮(zhèn)痛是一種較為理想的術后鎮(zhèn)痛方式，尤其是術后實施腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮(zhèn)痛的模式，能提供較有效的術后鎮(zhèn)痛效應，同時減少術后6h～24h時間段內阿片類藥物的用量，并可以縮短患者的肛門排氣恢復時間，有利于