選擇性單側(cè)與雙側(cè)腦灌注應(yīng)用于急性StanfordA型夾層矯治術(shù)的臨床效果的對(duì)比研究.pdf

1、背景與目的：
　　主動(dòng)脈夾層（aortic dissection,AD）是一種致死性主動(dòng)脈疾病,目前全球的發(fā)病率是2.95/100000,其中美國(guó)的發(fā)病率為0.2/100000~0,8/100000,發(fā)達(dá)國(guó)家平均年發(fā)病率為5/100萬(wàn)~10/100萬(wàn)。但這些數(shù)據(jù)僅僅是估計(jì):由于這些數(shù)據(jù)來(lái)源于專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu),可能沒(méi)有將那些入院前就已死亡的病例統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。一組尸檢報(bào)告顯示,大約只有15％的患者生前得到確診。近年來(lái),隨著我國(guó)診斷水平的提

2、高,加上人口老齡化、高血壓發(fā)病率增加、人們生活方式的改變、預(yù)期壽命延長(zhǎng)等原因，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。據(jù)International Registry of Acute Aortic Dissections(IRAD)的一份研究報(bào)告指出,西方國(guó)家主動(dòng)脈夾層發(fā)病的平均年齡為63歲,而我國(guó)的主動(dòng)脈夾層患者整體較年輕。這是因?yàn)楦哐獕汉婉R方綜合征是主動(dòng)脈夾層的兩個(gè)主要病因，而我國(guó)這兩種疾病的發(fā)病率均居世界首位。目前臨床上多采用DeBakey

3、分型和Stanford分型兩種分類法,其中Stanford A型主動(dòng)脈夾層更為常見,約占主動(dòng)脈疾病的60%~70%,由于急性主動(dòng)脈夾層發(fā)病兇險(xiǎn),一旦確診,均應(yīng)采取緊急手術(shù)為主的綜合治療。若不及時(shí)治療，患者在發(fā)病48 h內(nèi)的每小時(shí)病死率高達(dá)1%，即使發(fā)病早期及時(shí)得到了正確合理的診療，也會(huì)因各種潛在并發(fā)癥而導(dǎo)致患者病死率較高。主動(dòng)脈夾層手術(shù)技術(shù)復(fù)雜,手術(shù)死亡率仍較高,尤其是Stanford A型主動(dòng)脈夾層,全球范圍內(nèi)其住院死亡率達(dá)20%~3

4、0%。因此,應(yīng)盡一切努力降低手術(shù)并發(fā)癥及死亡率。包括進(jìn)一步改善腦和脊髓的保護(hù)、體外循環(huán)的方案、人工血管技術(shù)的提高、提高保留主動(dòng)脈瓣的技術(shù)等,其中插管策略的選擇對(duì)手術(shù)效果扮演了一個(gè)重要的角色。
　　對(duì)于累及主動(dòng)脈弓部的疾病,尤其是Stanford A型主動(dòng)脈夾層,必須應(yīng)用DHCA( deep hypothermic circulatory arrest,DHCA)技術(shù)才能得以順利進(jìn)行,因其能提供無(wú)血的良好視野,同時(shí)對(duì)全身臟器包括顱腦

5、在內(nèi)提供低溫保護(hù)。但是停循環(huán)期間無(wú)血流狀態(tài)會(huì)對(duì)臟器造成損害,尤其是對(duì)缺氧比較敏感的器官和組織如顱腦和心肌等,單獨(dú)行DHCA只能提供25~30 min的有效保護(hù),而這個(gè)時(shí)間對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層是不夠的,超過(guò)此時(shí)限,會(huì)造成神經(jīng)功能損害,而目前Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)后主要死因就包括心臟衰竭和神經(jīng)功能障礙,長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)表明:行腦灌注要好于不灌注。隨著順行性腦灌注(antegrade cerebral perfusion

6、,ACP)和逆行性腦灌注(retrograde cerebral perfusion, RCP)的成功使用,一定程度上延長(zhǎng)了停循環(huán)時(shí)間。選擇性順行性腦灌注主要有單側(cè)腦灌注和雙側(cè)腦灌注兩種。目前世界范圍內(nèi),除了少數(shù)特殊病例如嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄等外,大多數(shù)均采用順行性腦灌注。但是到目前為止,關(guān)于單側(cè)腦灌注和雙側(cè)腦灌注的選擇仍有爭(zhēng)議。本研究對(duì)比分析選擇性單側(cè)與雙側(cè)腦灌注應(yīng)用于急性Stanford A型夾層矯治術(shù)的臨床效果，為手術(shù)選擇合適的腦灌注

7、方法提供依據(jù)。
　　方法：
　　選擇2012年1月1日至2014年8月30日在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的患者，術(shù)前行256排螺旋CT確診，并行心臟及胸腔彩超了解主動(dòng)脈瓣及心包積液情況,監(jiān)測(cè)心電圖了解有無(wú)心肌缺血表現(xiàn),術(shù)前均給于鎮(zhèn)靜、控制心率及血壓等藥物治療,術(shù)前判斷意識(shí)狀態(tài)有3例出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,1例出現(xiàn)消化道出血,均給予急診手術(shù)治療。術(shù)中行深低溫停循環(huán)聯(lián)合選擇性順行性腦灌注，

8、其中32例行單側(cè)腦灌注，28例行雙側(cè)腦灌注。兩組患者年齡、性別、高血壓病史及體重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后觀察兩組臨床效果，比較相關(guān)手術(shù)參數(shù),包括：DHCA時(shí)間、CPB時(shí)間；術(shù)后恢復(fù)情況包括：清醒時(shí)間、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。
　　結(jié)果：
　　雙側(cè)腦灌注組DHCA時(shí)間及CPB時(shí)間均小于單側(cè)腦灌注組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后雙側(cè)腦灌注組的術(shù)后清醒時(shí)間、住ICU時(shí)間和總住院