不寐證候要素的提取及組合規(guī)律的研究.pdf

1、目的:所謂“不求仙方，只覓睡方”，中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在不寐（失眠癥）上突顯了卓越的的臨床診療效果與特色，尤其是辨證論治思維，如陰陽、五臟、營衛(wèi)、氣血津液等更是診療的精髓所在。但辨證思路也有其局限與不合理性，因此中醫(yī)診斷學(xué)引入了“證候要素”一詞，但證素體系研究尚不足，亟待完善合理與規(guī)范。本研究旨在通過文獻“提取剝離”、“以方測證”與臨床數(shù)理化分析“審?fù)獯?nèi)”，使不寐證候要素提取再應(yīng)證組合，盡可能如實地反映不寐臨床表現(xiàn)與證素相關(guān)性，證素結(jié)構(gòu)、證素

2、組合等規(guī)律，希冀為不寐的診療提供進一步的參考意義。
　　方法:
　　1)以古籍、教材、期刊、醫(yī)案、經(jīng)驗集等文獻資料為依據(jù)，運用降維分解的思路，將文獻中病因病機拆分為神魂、情志、氣血、陰陽、營衛(wèi)、外邪、痰瘀、火熱、胃不和9個病機類;癥狀拆分至失眠主訴、精神狀態(tài)、寒熱、汗癥、疼痛、五官、飲食口味、語言聲音、分泌排泄物、舌脈10個癥狀類;方劑用藥拆分為解表、清熱、瀉下、化濕、利水、溫里、理氣、消食、化瘀、化痰、安神、平肝、補益、收

3、澀、祛風(fēng)濕、開竅藥16類，證型拆分為氣虛、陽虛、血虛、陰虛、血瘀、氣滯、痰證、水濕、火熱、內(nèi)寒、外感表證11證候要素;病位梳理為心、肝、脾、胃、膽、腎6個，為下文的臨床研究的升階組合思路奠定研究基礎(chǔ)。
　　2）制定《失眠臨床證候辨證表》，收集271例失眠患者的一般資料、睡眠主訴及伴隨癥狀、舌象與脈象，按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》對上述11個病性證候要素的描述，通過統(tǒng)計軟件R、SPSS19.0、Apriori算法，分別運用關(guān)聯(lián)規(guī)則分

4、析、歐式距離運算以及系統(tǒng)聚類分析，由運算公式客觀地將單一患者分別歸類入11個證候要素之中，分析不寐的臨床表現(xiàn)特點，不寐的睡眠障礙特征，不寐的證候要素構(gòu)成，睡眠障礙與證候的相關(guān)性，以及不寐的證候要素組合規(guī)律等。
　　結(jié)果:
　　1)本次調(diào)研選取不寐患者271名，男女比例約為2∶3，以51～60歲階段為最常見。不寐患者主訴最常見的為難以入睡、睡眠不深、多夢，而易醒、早醒多伴隨易驚等心神不寧的癥狀，醒后難眠多見于伴隨強迫的患者。最

5、常伴隨神疲乏力，困倦健忘，肢冷，口唇干，舌淡白，齒痕，苔黃，脈細，顯示出以氣虛為主的表現(xiàn)。同時以下癥狀高發(fā):頭痛（偏頭痛、巔頂痛）;面色青黃、晦暗、淡白;食少、食后困頓;口淡不渴，渴而多飲，渴而不飲，或伴口苦;便秘或便溏;夜尿或尿黃;舌淡白或紅、胖大、齒痕舌、裂紋舌、瘦小舌、舌下絡(luò)脈瘀曲;脈虛細無力、或浮數(shù)、或沉遲。
　　2）不寐與睡眠周期異常關(guān)系:難以入睡者與快速眼動期、非快速動眼睡眠期的異常相關(guān)，睡眠不深與非快速動眼睡眠期Ⅲ、

6、Ⅳ期異常相關(guān);多夢為快速眼動期的持續(xù)狀態(tài);易醒、早醒而醒后不易再入眠與非快速動眼睡眠Ⅰ期異常相關(guān)。徹夜不眠為整夜的睡眠潛伏期，當(dāng)易醒發(fā)生時，則出現(xiàn)醒后難眠的徹夜不眠現(xiàn)象。
　　3）根據(jù)歐氏距離運算，不寐的證候要素提取的證候要素綜合排名第1位陽虛證，第2位為氣虛證，第3位為陰虛證，第4位為血瘀證，第5位為血虛證，第6位為火熱證，第7位為水濕證，第8位為痰證、第9位為外感證，第10位為氣滯證，第11位為內(nèi)寒證。
　　4）其證候要

7、素組合規(guī)律為:氣虛與陰虛、陽虛、血虛、痰、瘀、熱組合;陽虛與血虛、陰虛、氣滯、痰、瘀、濕、外感組合;陰虛與血虛、痰、瘀、濕、熱、外感組合;血虛與痰、瘀、濕、熱、氣滯、營衛(wèi)失調(diào)相組合;血瘀與濕、痰、熱組合;痰、濕、熱兩兩結(jié)合。
　　5)睡眠障礙與證候的相關(guān)性為:氣虛證與醒后難眠、徹夜不眠組相關(guān);陽虛者與難以入睡、睡眠不深相關(guān);陰虛證見于睡眠不深、徹夜不眠;血虛證見于難以入眠、醒后難眠、徹夜不眠;氣滯證、血瘀證、內(nèi)寒證、水濕證見于易醒

8、、早醒;火熱證、痰證、外感證在早醒、易醒的基礎(chǔ)上，還有多夢的表現(xiàn)。
　　結(jié)論:
　　1)臨床上應(yīng)區(qū)分“病機、證型、證候要素”三者的關(guān)系，病機是聯(lián)系客觀因素的理論解釋，表達疾病過程與本質(zhì);證型名稱用來表達一組癥狀群，每一個癥狀只是衡量整體狀態(tài)的其中變量;而證候要素是證候的最小單元，包括病性和病位，能概括與體現(xiàn)疾病的本質(zhì)特征。
　　2）采用證候要素降維升階的思維，應(yīng)證組合的方法，有利于提高準確性與靈活適用性，可在臨床了解現(xiàn)

9、病史、病因病機等后，按照癥狀、體征、舌脈確定證候要素，再確定病位升階組合成證型，以組方用藥是運用降維升階對臨床執(zhí)簡馭繁的重要辨證思維。
　　3）運用關(guān)聯(lián)規(guī)律分、歐式距離、系統(tǒng)聚類三種運算統(tǒng)計，可以減少辨證的人為主觀性，提高臨證的客觀依據(jù)。
　　4）不寐總病機為本虛標實、陰陽失交，以氣血不足、陰陽虧虛為本，氣滯血瘀、痰濕、火熱、內(nèi)寒、外感實證為標。
　　5）預(yù)測推導(dǎo)作用，不寐的7個主訴能推導(dǎo)證候要素，證候要素相反能夠預(yù)測