產(chǎn)前超聲聯(lián)合核磁共振成像評價胎兒小腦蚓部發(fā)育及診斷后顱窩結(jié)構(gòu)異常的應(yīng)用價值.pdf

1、評估胎兒小腦蚓部發(fā)育并診斷異常是產(chǎn)前超聲篩查的難點，也是產(chǎn)前研究的焦點，近年來倍受關(guān)注。但據(jù)以往文獻報道，產(chǎn)前超聲檢查對于小腦蚓部異常的誤診率很高，產(chǎn)前和產(chǎn)后診斷存在一定差異，預(yù)后差異也較大。原因主要有以下幾方面:①傳統(tǒng)二維超聲不易獲得可提供更多信息的胎頭矢正中切面，因此常應(yīng)用小腦橫切面圖像評估蚓部發(fā)育，這種方法不只會造成誤診，而且不能對畸形進行分類，導(dǎo)致了預(yù)后評估的困難;②近年來發(fā)展的三維超聲多平面重建技術(shù)可以重建蚓部矢正中切面，但是

2、受一些超聲技術(shù)因素影響（如孕周較大，羊水過少，胎頭入盆等），重建圖像的質(zhì)量尚不能與二維直接獲得的圖像媲美，有時不能評估蚓部的葉、裂以及蚓部與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系;③近年來應(yīng)用于臨床的胎兒核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）不受上述超聲影響因素的限制，對于小腦蚓部及其周圍結(jié)構(gòu)的顯示優(yōu)于超聲，但是胎兒MRI發(fā)展較晚，缺少一定樣本量的正常組病例支持，而且對于孕周較小胎兒（＜24周）的顯示能力會下降，據(jù)文獻報道

3、，即使24周后，MRI對于小腦蚓原裂的顯示率也不能達到100％，因此無論是超聲還是MRI，根據(jù)蚓部葉裂結(jié)構(gòu)判定蚓部的完整性易造成誤診;④無論產(chǎn)前超聲和胎兒MRI，都缺乏正常胎兒蚓部的規(guī)范的量化標準;⑤以往對蚓部畸形的認識不足，近年來Blake's囊腫被提及，表現(xiàn)為正常結(jié)構(gòu)的小腦蚓部的上旋，小腦橫切面上可有蚓部缺失的假象，有學(xué)者認為以往Blake's囊腫常被誤診為Dandy-Walker畸形，導(dǎo)致了產(chǎn)后診斷及預(yù)后的差異;⑥目前對于后顱窩發(fā)

4、育異常的分類標準尚不統(tǒng)一，且缺少量化標準。
　　研究目的:
　　1、應(yīng)用二維及三維超聲顯示胎兒小腦蚓部矢正中切面，對比二維及三維超聲評價胎兒小腦蚓部的相關(guān)性，并且探討三維超聲新技術(shù)—自由解剖切面(OMNIVIEW)顯示蚓部矢正中切面并評價蚓部發(fā)育的應(yīng)用價值。
　　2、分別應(yīng)用三維超聲和MRI測量不同孕周胎兒的蚓部相關(guān)數(shù)據(jù)，力求獲得定量評估正常胎兒小腦蚓部發(fā)育的參考指標，并且對比超聲和MRI在測量上的相關(guān)性。
　　

5、3、對比產(chǎn)前超聲及胎兒 MRI在后顱窩囊性異常的診斷和相關(guān)測量，評估二維聯(lián)合三維超聲和MRI診斷胎兒后顱窩囊性異常的能力和相關(guān)性。
　　材料與方法:
　　一、研究對象
　　1、二維及三維超聲對比評價組
　　本組病例包括中晚期妊娠經(jīng)多次檢查確定無明顯異常的胎兒362例，孕婦年齡20-41歲，孕周18-32周。
　　2、超聲測量組
　　本組病例包括中晚期妊娠經(jīng)多次檢查可排除幕下結(jié)構(gòu)異常的胎兒600例，孕婦

6、年齡19-53歲，孕周18-32周，每個孕周40例。
　　3、MRI測量組
　　本組病例包括中晚期妊娠經(jīng)多次檢查可排除幕下結(jié)構(gòu)異常的胎兒520例，孕婦年齡15-48歲，孕周26-38周，每個孕周40例。
　　4、超聲和MRI對比測量組
　　選擇70例幕下結(jié)構(gòu)正常的胎兒在24h內(nèi)同時完成超聲及MRI檢查，孕婦年齡19-44歲，孕周26-32周，每個孕周10例。
　　5、異常病例組
　　收集2012年1月

7、-2015年1月來我院行產(chǎn)前檢查并發(fā)現(xiàn)后顱窩囊性異常的胎兒，共91例，孕婦年齡20-46歲，孕周22-38周。
　　二、檢查方法
　?。ㄒ唬┒S經(jīng)腹超聲檢查方法
　　首先應(yīng)用二維超聲顯示小腦橫切面，觀察小腦及蚓部形態(tài)，測量小腦延髓池深度(Cisterna Magna, CM)。然后盡量使探頭平行于中縫及前囟門獲得胎頭矢正中切面，并測量蚓部前后徑（Anteroposterior, AP）、上下徑(craniocaudal

8、，CC)和腦干—小腦蚓部角(brainstem-vermis angle，BV)。
　?。ǘ┤S超聲重建方法
　　1、OMNIVIEW技術(shù)
　　在小腦橫切面獲取胎頭容積數(shù)據(jù)，啟動容積對比成像(Volume contrast imaging，VCI)功能，設(shè)定容積厚度為2mm，選擇OMNWIEW功能，沿腦中線手動劃直線，即可顯示小腦蚓部矢正中切面，評價蚓部，測量AP徑，CC徑和BV角。
　　2、三維容積斷層技術(shù)(

9、tomographic ultrasonographic imaging，TUI)
　　在小腦橫切面獲取胎頭容積數(shù)據(jù)，啟動VCI功能，設(shè)定容積厚度為2mm，選擇TUI功能，在A平面將取樣點定于兩小腦半球之間的蚓部，再選擇C平面，即可獲得連續(xù)矢狀切面圖像，位于中間的一張為胎頭矢正中切面圖像，評價蚓部，測量AP徑，CC徑和BV角。
　?。ㄈ㎝RI檢查方法
　　孕婦排空膀胱后仰臥接受檢查，孕晚期、尤其是羊水過多時采取左側(cè)臥

10、位，保持平靜呼吸，用腹帶適當(dāng)固定腹部。先判斷胎兒體位，再調(diào)整成像角度行胎兒MR成像。T1wI采用TurboField Echo，TR10 ms，TE4.6 ms; T2wI采用高分辨力單激勵快速自旋回波(single-shot turbo spin echos，SSh-TSE)序列，TR635～640 ms，TE150ms;層厚4.5～5.0 mm，層間距4.5～5.0 mm，矩陣256×256，梯度場40 mT/m，切換率150T/m

11、/s，8通道體部相控陣線圈。在T2wI上顯示胎頭矢正中切面，測量小腦蚓部的AP徑、CC徑，BV角及小腦延髓池深度。
　　三、統(tǒng)計學(xué)分析
　　采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，所有計量資料均用均值和標準差表示，應(yīng)用t檢驗進行組間均數(shù)比較，用相關(guān)回歸分析法進行變量間的相關(guān)性分析和回歸分析，建立有關(guān)變量間的回歸方程。并應(yīng)用方差分析和t檢驗對方程進行顯著性和擬合度分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1、二

12、維及三維超聲對比評價組
　　二維超聲可獲得188例胎兒的蚓部矢正中切面，顯示率51.9％(188/362);三維超聲可獲得360例胎兒的蚓部矢正中切面，顯示率99.4％(360/362)。在獲得的蚓部矢正中切面上，二維超聲在蚓部原裂、腦于、小腦幕的顯示率分別為81.9％、93.6％、90.4％;三維OMNIVIEW技術(shù)在蚓部原裂、腦干、小腦幕的顯示率分別為82.2％、68.9％、72.5％;三維TUI技術(shù)在蚓部原裂、腦干、小腦幕的

13、顯示率分別為81.4％、68.3％、72.5％。二維及三維超聲測量顯著相關(guān)(R2AP=0.990; R2CC=0.987R2BV=0.881 P＜0.001)
　　2、超聲測量組
　　三維超聲測量蚓部AP徑與孕周呈直線相關(guān)(r=0.988 P＜0.001)，回歸方程為y=0.711x-7.024(y:AP徑，x:孕周)(R2=0.977 P＜0.001);蚓部CC徑與孕周呈直線相關(guān)(r=0.989 P＜0.001)，回歸方程

14、為y=0.881 x-8.518(y:CC徑，x:孕周)(R2=0.979P＜0.001)。BV角平均值(7.62±1.67)°，各孕周組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
　　3、MRI測量組
　　MRI測量蚓部AP徑與孕周呈直線相關(guān)(r=0.936 P＜0.001)，回歸方程為y=0.696x-6.522(y:AP徑，x:孕周)(R2=0.877 P＜0.001)。蚓部CC徑與孕周呈直線相關(guān)(r=0.965 P＜0.0

15、01)，回歸方程為y=0.796x-5.931(y:CC徑，x:孕周)(R2=0.931P＜0.001)。BV角平均(7.69±1.66)各孕周組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
　　4、三維超聲和MRI對比測量組
　　三維超聲和MRI在相關(guān)數(shù)據(jù)測量上顯著相關(guān)(R2AP=0.951;R2CC=0.959;R2BV=0.94;R2CM=0.942;P＜0.001)。
　　5、異常病例組
　　納入研究共91例胎兒

16、，包括Dandy-Walker畸形，蚓部發(fā)育不良，巨小腦延髓池和Blake's囊腫，超聲及MRI在后顱窩囊性異常診斷完全符合的病例83例，占91.2％(83/91);91例中，產(chǎn)前三維超聲可獲得62例胎兒的蚓部矢正中切面并進行測量，該62例胎兒的診斷與MRI一致，測量也顯著相關(guān)(R2AP=0.963;R2CC=0.964;R2BV=0.982 P＜0.001)。超聲和MRI在91例胎兒小腦延髓池的測量也顯著相關(guān)(R2CM=0.968 P

17、＜0.001)。蚓部AP徑、CC徑的Z分數(shù)和BV角在不同類型后顱窩囊性異常有差異。
　　結(jié)論:
　　1、三維超聲比二維超聲更易獲得蚓部矢正中切面，可快速評估蚓部的形態(tài)，并完成蚓部的相關(guān)測量，在常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查中可能更有應(yīng)用價值。三維超聲新后處理技術(shù)OMNIVIEW技術(shù)操作簡便，靈活，可較好地顯示小腦蚓部的矢正中切面，有利于快速評價，具有一定臨床價值。
　　2、本研究分別應(yīng)用三維超聲和MRI測量了蚓部的CC徑、AP徑和B

18、V角，獲取了小腦蚓部發(fā)育的有效參數(shù)，這些數(shù)據(jù)可能為診斷小腦蚓部發(fā)育異常提供重要的參考價值。三維超聲和MRI都可以很好的對胎兒蚓部的相關(guān)參數(shù)進行準確測量，兩種方法的測量明顯相關(guān)。
　　3、三維超聲多平面成像結(jié)合二維超聲可以較好的顯示顱后窩結(jié)構(gòu)并診斷顱后窩囊性異常，但受技術(shù)因素影響可使超聲診斷能力下降。聯(lián)合超聲和MRI可以互相彌補各自的不足，為后顱窩異常提供更多診斷信息，有助于分娩結(jié)局的有效指導(dǎo)。
　　4、測量胎兒小腦蚓部AP徑