腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑干預(yù)高血壓患者臨床終點的循證藥物研究.pdf

1、目的：
　　高血壓（Hypertension）是世界范圍的健康問題，并且已成為各國醫(yī)療系統(tǒng)的沉重負(fù)擔(dān)，治療不及時會導(dǎo)致臨床終點事件：全因死亡率、腎和心腦血管結(jié)局等。目前治療高血壓的藥物包括腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（Renin-Angiotensin System Inhibitors,RAS inhibitors）、噻嗪類利尿藥（Thiazide Diuretics）、鈣拮抗劑(Calcium Channel Blockers,C

2、CBs），β受體阻斷劑（Beta Receptor Blocking Agent,β-blockers）、α受體阻斷劑（Alpha Receptor Blocking Agent,α-blockers）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Central Nervous System,CNS）藥物。近年，RAS抑制劑已成為高血壓治療干預(yù)的焦點，RAS抑制劑藥物包括腎素抑制劑(Renin Inhibitors）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(Angiotensin

3、Converting Enzyme Inhibitors,ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（Angiotensin Receptor Blockers,ARBs）。研究指出RAS抑制劑從作用機(jī)制上對高血壓患者遠(yuǎn)期臨床并發(fā)癥有潛在的治療優(yōu)勢，可降低腎病和心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，但這是基于安慰劑對照的臨床試驗結(jié)果提出的，RAS抑制劑與其它抗高血壓藥物直接對比下對高血壓患者臨床終點的干預(yù)效果并不明確。臨床用藥決策必須建立在最佳證據(jù)基礎(chǔ)上，

4、本課題研究領(lǐng)域?qū)儆谘C藥物研究，作為循證醫(yī)學(xué)和臨床藥理學(xué)交叉的新興前沿學(xué)科，旨在為醫(yī)療決策提供最新、無偏見的處方藥物療效和風(fēng)險的證據(jù)。采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，通過RAS抑制劑與其他降壓藥的直接對比，嚴(yán)格評價這類藥對高血壓患者臨床終點（全因死亡率、腎和心腦血管結(jié)局）事件的確切療效和風(fēng)險，制作防治高血壓臨床終點的國際公認(rèn)高級別的藥物治療證據(jù)-Cochrane系統(tǒng)評價，填補(bǔ)當(dāng)前臨床治療上的相關(guān)證據(jù)空白。
　　方法：
　　制定文獻(xiàn)納

5、入及排除標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建靈敏度和精確度相對較高的檢索策略，系統(tǒng)收集中、英數(shù)據(jù)庫下RAS抑制劑與其他抗高血壓藥物直接對比的臨床隨機(jī)對照研究的文獻(xiàn)，進(jìn)而根據(jù)制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對所有檢索結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格篩選，確定最終入選文獻(xiàn)，并根據(jù)“Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具”的6個域?qū)θ脒x文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險偏倚評估，對最終數(shù)據(jù)應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的數(shù)據(jù)管理平臺Review Manager5.1（Revman v5.1）軟件進(jìn)行綜合及分析：對于兩分類結(jié)局的計數(shù)

6、資料，結(jié)果以相對危險度(relative risk,RR,并帶有95％CI)表示；對于連續(xù)變量（收縮壓、舒張壓和心率）的計量資料，結(jié)果以加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD,并帶有95%CI）表示。數(shù)據(jù)錄入后，輸出相關(guān)圖形-森林圖和漏斗圖，對圖形進(jìn)行分析，得出腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑與其它抗高血壓藥物直接對比下對高血壓患者臨床終點事件的干預(yù)效果的相關(guān)證據(jù)。
　　結(jié)果：
　　共納入41個臨床試驗

7、，涉及65511名受試者。
　　選取臨床終點結(jié)局作為首要指標(biāo)，包括全因死亡率、致死與非致死的總心血管事件（包括致死與非致死的中風(fēng)、致死與非致死的心肌梗死、致死與非致死的心力衰竭）、致死與非致死的中風(fēng)、致死與非致死的心肌梗死、致死與非致死的心力衰竭、終末期腎?。òI衰竭、腎移植）。
　　與鈣拮抗劑相比，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑降低了心力衰竭的風(fēng)險（5RCTs,RR0.83,95% CI0.77,0.90,ARR1.2%），增

8、加了中風(fēng)的風(fēng)險（4RCTs,RR1.19,95% CI1.08,1.32,ARI0.7%）；兩者在全因死亡率（5RCTs,RR1.03,95%CI0.98,1.09）、總心血管事件（6 RCTs,RR0.98,95%CI0.93,1.02）、心肌梗死（5 RCTs,RR1.01,95%CI0.93,1.09)以及終末期腎?。? RCTs,RR0.88,95%CI0.74,1.05）等臨床終點結(jié)局上沒有顯著性的差異。
　　與β受體阻

9、斷劑相比，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑降低了總心血管事件（2 RCTs,RR0.88,95%CI0.80,0.98）和中風(fēng)（1 RCT,RR0.75,95%CI0.63,0.88）的風(fēng)險；兩者對于全因死亡率（1 RCT,RR0.89,95% CI0.78,1.01）、心力衰竭（1 RCT,RR0.95,95%CI0.76,1.18）、心肌梗死（2 RCTs,RR1.05,95%CI0.86,1.27）及終末期腎?。? RCT, RR0.33

10、,95%CI0.01,7.78）的影響無顯著性差異。
　　與噻嗪類利尿劑相比，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑增加了心力衰竭（1 RCT, RR1.19,95%CI1.07,1.31）和中風(fēng)（1 RCT, RR1.14,95%CI1.02,1.28）的風(fēng)險；兩者對于全因死亡率（1 RCT, RR1.00,95%CI0.94,1.07）、總心血管事件（2 RCTs, RR1.05,95%CI1.00,1.11）、心肌梗死（2 RCTs, R

11、R0.93,95%CI0.86,1.01）及終末期腎?。?RCT,RR1.10,95%CI0.88,1.37）的影響無顯著性差異。
　　選取終點收縮壓、終點舒張壓和終點心率等臨床替代指標(biāo)作為次要結(jié)局，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑與其它抗高血壓藥物之間關(guān)于血壓與心率的療效差值非常小，或是無顯著性差異。
　　結(jié)論：
　　與噻嗪類利尿劑相比，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑增加了心力衰竭和中風(fēng)的風(fēng)險；兩者對全因死亡率、總心血管事件、心肌

12、梗死和終末期腎病的療效無顯著性的差異。與β受體阻斷劑相比，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑減少總心血管事件和中風(fēng)的風(fēng)險；兩者對全因死亡率、心力衰竭、心肌梗死和終末期腎病的療效無顯著性的差異。與鈣拮抗劑相比，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑可以減少心力衰竭的風(fēng)險，但卻增加中風(fēng)的風(fēng)險；兩者對全因死亡率、總心血管事件、心肌梗死和終末期腎病的療效無顯著性的差異。與α受體阻斷劑相比，兩者對全因死亡率、總心血管事件、中風(fēng)、心力衰竭、心肌梗死和終末期腎病的療效無顯著