高血壓和腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑對肺癌病人結(jié)局的影響.pdf

1、肺癌患者往往合并其他合并癥。合并癥一向被認(rèn)為是左右肺癌病人治療決策、治療過程和生存的一個(gè)重要方面，但爭議甚多。影響肺癌的合并癥有很多，如高血壓，糖尿病等，其中高血壓是最常見的一種合并癥，其對肺癌患者影響的爭議也是最大的。在肺癌的發(fā)生方面，有研究表明高血壓可能增加了肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但也有部分研究證實(shí)兩者之間無明顯聯(lián)系。目前高血壓對我國的肺癌患者的影響尚無系統(tǒng)研究。由于高血壓患者往往通過服用降壓藥物來維持患者血壓，有研究發(fā)現(xiàn)不同的降壓藥物對肺

2、癌患者的預(yù)后產(chǎn)生的影響是不一樣的，高血壓對肺癌生存的影響也與患者使用不同降壓藥物有關(guān)。在這些降壓藥物中，腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(RASBs)因其耐受性良好成為臨床上最為常見的一種，但其是否會(huì)影響肺癌患者的預(yù)后，尚無定論。本研究通過回顧性隊(duì)列分析進(jìn)一步闡述了高血壓及相關(guān)藥物對肺癌預(yù)后的影響，為肺癌的發(fā)生及肺癌合并高血壓患者的治療研究提供依據(jù)。
　　上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(Epithelial-mesenchymal transition，

3、EMT)與腫瘤的遷移和侵襲密切有關(guān)，這個(gè)過程中上皮型蛋白分子標(biāo)志物E-cadherin表達(dá)下調(diào)，而間充質(zhì)分子標(biāo)志物N-cadherin、Fibronectin1(FN1)和Vimentin表達(dá)上調(diào)。
　　第一部分:肺癌合并高血壓患者預(yù)后分析
　　目的:本研究旨在明確我國高血壓對肺癌病人的生存影響，對下一步個(gè)體化診治具有重要作用。
　　方法:連續(xù)收集山東省立醫(yī)院2006年1月至2012年7月1534例經(jīng)過手術(shù)完整切除肺癌

4、病人臨床數(shù)據(jù)，其中有71個(gè)病人因?yàn)榕R床信息不完整、手術(shù)切緣陽性或其他原因沒有入組，故總共有1463例病人納入臨床研究。研究中涉及到的所有隨訪信息是通過統(tǒng)一培訓(xùn)的工作人員通過電話聯(lián)系病人或家屬獲得。最初兩年是3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，2年后半年進(jìn)行一次隨訪。
　　臨床病理特征的比較采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)或方差分析。OS和PFS的比較使用kaplan-Meier方法，組間生存率的比較使用Log-rank檢驗(yàn)。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型用來評估臨床病理

5、特征對患者預(yù)后的影響。所有的數(shù)據(jù)均使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，p＜0.05（雙尾）時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:在1463例肺癌患者中，386(26.38％)患有高血壓，高血壓病人的年齡顯著高于非高血壓病人(p＜0.001)，并且，與非高血壓病人相比，高血壓病人的腫瘤較小(p=0.002)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高（p=0.001），病理分期更早(p=0.001)。其他的臨床病理因素在兩組間無明顯區(qū)別，如性別（p=0

6、.439）、病理分化程度（p=0.419）、吸煙（p=0.298）。Kaplan-Meier生存曲線顯示，高血壓對病人OS和PFS影響沒有明顯意義?？紤]到高血壓和非高血壓組的年齡和性別可能對生存率的分析存在偏倚，故將所有患者根據(jù)這兩項(xiàng)重新進(jìn)行匹配，共772例匹配成功，對這個(gè)數(shù)據(jù)重新根據(jù)吸煙狀態(tài)進(jìn)行分組比較，顯示非吸煙組的高血壓患者OS顯著好于非高血壓組（p=0.014），單變量Cox回歸分析結(jié)果顯示HR:0.608，(95％CI0.40

7、6-0.901，p=0.016)，吸煙組兩組間無顯著性差異(p＞0.05)。
　　結(jié)論:對于我國肺癌患者來說，高血壓并不是獨(dú)立的預(yù)后因子，相反，高血壓病人的年齡更大，腫瘤較小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分期較低，并在非吸煙肺癌患者中患有高血壓病人預(yù)后較好。
　　第二部分:腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑對肺癌病人預(yù)后及肺癌細(xì)胞生物學(xué)特性的影響
　　目的:本研究利用先前收集大量的臨床數(shù)據(jù)來進(jìn)一步系統(tǒng)分析抗高血壓藥物RASBs對肺癌患者的預(yù)后影

8、響。
　　方法:患者資料同第一部分高血壓，本研究中患者分成三組:無高血壓組，有高血壓但使用除了RASBs降壓藥組，有高血壓使用RASBs組;在亞組分析中，我們根據(jù)組織學(xué)類型將肺癌患者分為2組，NSCLC和SCLC組。對每一個(gè)亞組，評估RASBs對患者結(jié)局的影響，OS和PFS的定義同第一部分。
　　臨床病理特征的比較同第一部分。OS和PFS的比較使用kaplan-Meier方法，組間生存率的比較使用Log-rank檢驗(yàn)。Cox

9、比例風(fēng)險(xiǎn)模型用來評估臨床病理特征對患者預(yù)后的影響。所有的數(shù)據(jù)均使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，p＜0.05（雙尾）時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:在386例高血壓患者中，143(9.77％)例患者使用了RASBs，其中108例使用了ACEIs，30例使用了ARBs，5例同時(shí)使用了ACEIs和ARBs。與非高血壓組和高血壓不使用RASBs組相比，高血壓使用RASBs組的腫瘤較小(p=0.01)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高（p=

10、0.001），病理分期更早(p＜0.001)，其他的臨床病理因素在三組間無明顯區(qū)別，如性別(p=0.467)，病理分化程度(p=0.577)，吸煙（p=0.306），在單變量Cox回歸分析中，以非高血壓組為參照，高血壓未使用RASBs組對OS和PFS沒有影響，而高血壓使用RASBs組有顯著提高的OS和PFS，在多變量Cox回歸分析中，仍然有較好的0S和PFS，然而非高血壓組和高血壓不使用RASBs組仍然沒有顯著性差異。再進(jìn)一步根據(jù)組織學(xué)

11、分為NSCLC和SCLC組后分析發(fā)現(xiàn)，在NSCLC組，在單變量Cox回歸分析中，同樣以非高血壓組為參照，高血壓使用RASBs組有更好的OS（p=0.004）和PFS（p=0.008），而高血壓不使用RASBs組對OS和PFS沒有影響，在調(diào)整了標(biāo)準(zhǔn)化的臨床病理參數(shù)的多變量Cox回歸分析中，與非高血壓組相比，高血壓使用RASBs組仍然有更好的PFS(p=0.043)，然而兩組之間的OS無明顯差異。進(jìn)一步分析，我們將RASBs細(xì)分為ACBIs

12、和ARBs組，在單變量Cox回歸分析中，ACEIs有更好的OS(p=0.004)和PFS(p=0.019)，但是ARBs沒有。在多變量Cox回歸分析中，ACEIs和ARBs對生存的影響都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在SCLC組中，在單變量和多變量Cox回歸分析中，高血壓和RASBs使用對OS和PFS同樣沒有影響。
　　結(jié)論:在肺癌患者當(dāng)中，RASBs是獨(dú)立的預(yù)后因子，可顯著改善肺癌患者的生存，進(jìn)一步根據(jù)組織學(xué)分組后分析發(fā)現(xiàn)，主要是使用ACEI

13、s提高了NSCLC病人的生存時(shí)間，在SCLC病人中生存率則無顯著提高。雖然卡托普利、纈沙坦在不同細(xì)胞系中不完全一致，總的趨勢是卡托普利比纈沙坦更有效的抑制肺癌細(xì)胞增殖和遷移。
　　第三部分:腎素血管緊張素系統(tǒng)中的基因變化對肺癌預(yù)后的意義
　　目的:前期臨床研究證實(shí)了高血壓和RASBs對肺癌預(yù)后的影響，臨床觀察數(shù)據(jù)表明肺癌合并高血壓患者RASBs的使用使患者產(chǎn)生了獲益，并進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了RASBs對NSCLC的增殖和遷移能力有

14、影響，但是其在基因水平上的研究尚不清楚。
　　為系統(tǒng)研究RAS中的基因在肺癌中的變化，我們使用了TCGA數(shù)據(jù)庫。TCGA數(shù)據(jù)庫是美國政府發(fā)起的，由美國國家癌癥研究所和人類基因組研究所應(yīng)用基因組分析技術(shù)，大規(guī)模使用基因組測序，幾乎將所有癌癥基因組變異圖譜繪制出來，進(jìn)行系統(tǒng)分析，重在找到促癌和抑癌基因差異，分析腫瘤發(fā)生及發(fā)展機(jī)制。我們將RAS的基因在TCGA肺腺癌和肺鱗癌中的表達(dá)及差異進(jìn)行分析，并使用kaplan-Meier plot

15、ter網(wǎng)站進(jìn)行預(yù)后分析，來進(jìn)一步了解RAS中的基因在肺癌中的的表達(dá)及預(yù)后情況。
　　方法:我們使用c-BioPortal(http://www.cbioportal.org/)在線數(shù)據(jù)庫研究了RAS中REN、ANGPT1、ANGPT2、AGTR1、AGTR2、ACE、ACE2七個(gè)基因在肺腺癌(TCGA，Nature2014)和肺鱗癌(TCGA，Nature2012)中的變異情況（擴(kuò)增，缺失，錯(cuò)義突變，mRNA上調(diào)，mRNA下調(diào)）。

16、
　　結(jié)果:OncoPrints顯示特征性的基因組變化，包括體細(xì)胞突變，拷貝數(shù)變異(CNV)，和mRNA表達(dá)的變化。在LUAD中變異最多是REN(8％)，ANGPT1(7％)和ANGPT2(7％)，互斥和共發(fā)生分析均顯示無明顯意義（p＞0.05）?？偟纳娣治鲲@示變異組和非變異組無明顯差異（p=0.765）.在LUSC中變異最多是AGTR1(27％)和ANGPT1(10％)，互斥和共發(fā)生分析均顯示AGTR1和REN存在互斥表達(dá)相關(guān)

17、(p=0.039)，ANGPT1和ACE2存在共表達(dá)相關(guān)性(p=0.027)。
　　通過從The Genomic Data Commons Data Portal(GDC)下載LUAD和LUSC的mRNA表達(dá)數(shù)據(jù)，使用R軟件及DEseq包對數(shù)據(jù)進(jìn)行DEG分析。DEG分析使用DEseq方法對原數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。我們將log2 foldchange＞1或＜-1及校正的p值＜0.05認(rèn)為是有意義的。根據(jù)DEG分析，我們發(fā)現(xiàn)ANGPT1、A

18、GTR1、AGTR2和ACE基因在LUAD和LUSC中均是明顯下調(diào)的。
　　結(jié)論:在肺癌與正常組織相比，ANGPT1、AGTR1、AGTR2和ACE在LUAD和LUSC中的表達(dá)均是明顯下調(diào)的。ANGPT1、AGTR1、ACE高表達(dá)的預(yù)后較好，ANGPT2、AGTR2的表達(dá)和預(yù)后并不一致。說明ANGPT1、AGTR1、ACE的表達(dá)對肺癌來說可能是一個(gè)有利因素，ANGPT2、AGTR2可能是一個(gè)危險(xiǎn)因素，還需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。藥物可