麻醉方式對普胸患者圍術期房顫發(fā)生率的影響.pdf

1、背景：心房顫動（房顫）是普胸手術圍術期常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為8%～42%。發(fā)生機制主要涉及圍術期心、肺功能的下降，全身炎性反應、高應激等，其中血漿腦鈉肽（BNP）升高以及心臟結(jié)構(gòu)的改變（特別是左心房的增大）也可能參與圍術期房顫的發(fā)生。
　　圍術期房顫的發(fā)生包括術中和術后兩階段。雖然術中房顫的發(fā)生率較低，但術中一旦新發(fā)房顫可導致嚴重的血流動力學紊亂（如嚴重低血壓）而影響組織灌注，同時快速房顫可增加心肌氧耗，增加術中心血管意外事件的發(fā)

2、生。術后房顫新發(fā)和持續(xù)存在時，還可增加術后栓塞性疾病的風險，延遲患者的康復。因此，探討圍術期房顫發(fā)生的可能相關因素，尋找降低圍術期房顫發(fā)生率的可行方法，對于改善患者預后具有重要的臨床意義。
　　普胸手術對機體損傷較大，應激反應強，可導致全身和局部炎性反應。研究顯示，炎性和氧化應激反應參與了術后房顫的發(fā)生，但術中房顫是否也與此機制相關尚不清楚。
　　我們前期的研究顯示普胸術中新發(fā)房顫的發(fā)生率為3.27%，高齡、惡性腫瘤根治術是

3、術中房顫的主要危險因素；全麻聯(lián)合硬膜外麻醉可能降低術中房顫的發(fā)生，但由于樣本量不足，有待進一步研究證實。全麻、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯、全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯是目前普胸手術最為常用的三種麻醉管理方式，因此，本研究以術中房顫的高發(fā)人群——60歲以上老年普胸惡性腫瘤手術患者為研究對象，觀察：1.三種不同的麻醉方式對圍術期房顫發(fā)生率的影響；2.三種不同的麻醉方式對圍術期炎性介質(zhì)變化的影響；3.術中新發(fā)房顫患者炎性介質(zhì)、BNP和心臟超聲參數(shù)的變化。旨在

4、為老年普胸手術患者選擇更為適宜的麻醉管理方式提供理論依據(jù)。
　　方法：1.擇期行肺癌根治術或食管癌根治術患者1380例，將患者隨機分為三組，實驗中部分不符合要求的患者被剔除，最后納入分析為：全麻組（G組，n=456）；全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯組（GP組，n=401）；全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組（GE組，n=400）。記錄術中房顫的發(fā)生、術中血氣指標、以及心血管不良事件的發(fā)生。同時對這些患者進行術后隨訪，記錄術后房顫的發(fā)生及持續(xù)時間、術后其它

5、并發(fā)癥、住院時間，并評估術后24h、48h傷口疼痛情況。
　　2.選擇第一部分各組前20例行標準肺癌根治術的老年患者作為研究對象，同樣設計為全麻組(G組)、全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯組(GP組）、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯組(GE組)。分別于麻醉前(T0)、病灶切除后(T1)、拔除氣管導管后(T2)及術后24 h(T3)抽取靜脈血樣，檢測血漿中IL-6、IL-8和IL-10水平，統(tǒng)計術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。
　　3.研究期間，選擇我院連

6、續(xù)20例術中發(fā)生房顫的患者作為房顫組，另選擇20例術中未發(fā)生房顫的患者作為對照組，要求對照與實驗組的一般情況相匹配，且均為單純?nèi)砺樽怼山M于手術結(jié)束時（T1）及術后24h（T2）抽取靜脈血樣，檢測血漿BNP及IL-6、IL-8、IL-10水平。并于術后24h行床旁心超檢查，觀察左心房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑、右房內(nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁舒張末期厚度、肺動脈收縮壓、左室射血分數(shù)、左室舒張末容積、每搏量、左室短軸縮短率和舒張

7、功能以及瓣膜異常情況。
　　結(jié)果：第一部分結(jié)果顯示，三組患者術中房顫發(fā)生率分別為G組6.14%、GP組3.74%和GE組2.25%，與G組比較，GE組房顫發(fā)生率降低（P<0.05）。三組患者術后房顫發(fā)生率（G組7.67%，GP組7.73%，GE組9.75%）、發(fā)生時間、持續(xù)時間和主要并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異，所有房顫患者在出院前均恢復了竇性心律。
　　第二部分結(jié)果顯示，三組在 T1~T3時間點血漿 IL-6、IL-8、IL

8、-10濃度與T0時間點相比進行性升高(P<0.05)。與G組相比，T1~T3時間點GP組和GE組血漿IL-6濃度降低(P<0.05)；T2~T3時間點GE組血漿IL-8濃度降低(P<0.05)。
　　第三部分結(jié)果顯示，房顫組與對照組相比，在T1時血漿IL-6、IL-8、IL-10及BNP水平增高（P＜0.05）；T2時無統(tǒng)計學差異。兩組術后心臟超聲各參數(shù)比較均未見統(tǒng)計學差異。
　　結(jié)論：1.與單純?nèi)砺樽肀容^，全身麻醉聯(lián)合硬

9、膜外阻滯可降低老年普胸手術患者術中房顫的發(fā)生率。全身麻醉+靜脈鎮(zhèn)痛、全身麻醉聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯+靜脈鎮(zhèn)痛、以及全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯+硬膜外鎮(zhèn)痛三種不同麻醉和術后鎮(zhèn)痛方案對普胸手術患者術后房顫發(fā)生率、房顫發(fā)生時間和房顫持續(xù)時間未見影響。2.與單純?nèi)橄啾龋槁?lián)合硬膜外阻滯、全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯可部分抑制老年肺癌患者圍術期炎癥因子表達，這可能是其降低術中房顫發(fā)生率的一個原因。3.肺癌根治手術患者術中新發(fā)房顫可能與術中較高的炎性因子和 BN