藥物洗脫支架植入后不同時期不同抗栓策略進(jìn)行CIED植入的安全性研究.pdf

1、研究背景：
　　冠狀動脈藥物洗脫支架植入作為目前治療冠狀動脈性心臟病的主要方法，在臨床上廣泛應(yīng)用，藥物洗脫支架在減少支架術(shù)后再狹窄的同時，明顯增加了支架內(nèi)晚期血栓及晚晚期血栓的發(fā)生率。為降低急性血栓發(fā)生的風(fēng)險對血栓高危和急性冠脈綜合征患者，目前指南推薦雙重抗血小板治療（DAPT）至少持續(xù)12個月以上，期間有許多患者需安裝植入型心血管電子器械(CIED)治療。囊袋血腫是CIED圍術(shù)期較常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重的出血可能導(dǎo)致起搏器囊袋感染、

2、感染性心內(nèi)膜炎，起搏器系統(tǒng)的拔除甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。圍術(shù)期如何平衡血栓與出血的關(guān)系，一直是臨床醫(yī)師經(jīng)常面臨的難題。在臨床實踐中對冠狀動脈藥物洗脫支架術(shù)后抗血小板治療患者何時植入CIED以及圍術(shù)期如何調(diào)整抗血小板治療目前仍存在較大爭議。
　　研究目的：
　　1.探討冠心病藥物洗脫支架植入后 DAPT患者不同時期行 CIED植入的安全性，可行性，并對圍術(shù)期不同的抗栓策略進(jìn)行對比研究。
　　2.探討冠心病藥物洗脫支架植入后

3、近期行緊急CIED植入，圍術(shù)期替羅非班橋接治療的安全性。
　　3.探討單純口服阿司匹林長期抗血小板治療的患者CIED圍術(shù)期不同抗栓治療策略的安全性。
　　4.對CIED植入圍術(shù)期囊袋出血患者的臨床特征進(jìn)行Logistic回歸分析，探討圍術(shù)期囊袋出血發(fā)生的危險因素。
　　研究方法：
　　1.分析2009年1月-2015年1月冠狀動脈藥物洗脫支架植入術(shù)后服用DAPT(阿司匹林和氯吡格雷)并需安裝CIED的患者105例

4、，分為3組：雙抗組（n=25）于支架植入后3個月內(nèi)植入起搏器，持續(xù)雙重抗血小板治療；橋接組(n=24)冠脈支架術(shù)后3-6個月植入起搏器，術(shù)前5d停用雙重抗血小板藥物，應(yīng)用依諾肝素皮下注射（1mg/kg，1次/12h）；單抗組(n=56)冠脈支架6個月后植入起搏器，術(shù)前停用氯吡格雷5天。根據(jù)患者切口情況橋接組和單抗組于術(shù)后12-24小時恢復(fù)DAPT治療。觀察囊袋血腫、滲血及感染等情況；記錄圍術(shù)期及隨訪3個月心臟不良事件（MACE）發(fā)生情況

5、；對圍術(shù)期囊袋出血患者的臨床特征進(jìn)行Logistic回歸分析。
　　2.冠狀動脈藥物洗脫支架成功植入后近期需緊急安裝CIED的患者22例。所有患者術(shù)前3-5天停用氯吡格雷并入院（冠心病監(jiān)護(hù)病房 coronary care unit,CCU）觀察，同時應(yīng)用鹽酸替羅非班0.4 ug/kg/min靜脈注射30min，然后0.1ug/kg/min持續(xù)靜脈泵入，手術(shù)前4小時停用；根據(jù)患者肌酐清除率調(diào)整靜脈泵入劑量，如肌酐清除率小于30ml/

6、min劑量減少50％，手術(shù)前8小時停用。根據(jù)患者出血情況術(shù)后盡快恢復(fù)DAPT治療（術(shù)后口服負(fù)荷劑量氯吡格雷300mg.以后每日75mg口服）。阿司匹林100mg每日一次連續(xù)服用圍術(shù)期不停用。住院期間連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每天常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查觀察有無ST段變化及心肌缺血改變；每日常規(guī)檢查CK-MB，如有異常，每6-8小時重復(fù)檢查一次直到恢復(fù)正常；在靜脈泵入鹽酸替羅非班橋接治療期間每6-8小時復(fù)查血常規(guī)，觀察血小板計數(shù)，囊袋血腫及滲血，感染等

7、情況。記錄圍術(shù)期及隨訪3個月MACE發(fā)生情況。
　　3.長期服用單一抗血小板藥物（阿司匹林）CIED植入的患者112例分為3組：A組36例，圍手術(shù)期不停用阿司匹林。 B組42例，起搏器術(shù)前3-5天停用阿司匹林，術(shù)后12-24小時恢復(fù)。C組34例，術(shù)前停用抗血小板治療3-5天，應(yīng)用依諾肝素皮下注射（1mg/kg，1次/12h）替代治療，術(shù)前12小時停用，術(shù)后12-24小時恢復(fù)抗血小板治療。記錄所有入選患者的年齡，性別，原發(fā)疾病，起搏

8、器類型，凝血功能，血小板計數(shù)情況；同時記錄手術(shù)時程、住院時間。觀察囊袋血腫，滲血及感染等情況，記錄圍術(shù)期及隨訪3個月MACE發(fā)生情況；對圍術(shù)期囊袋出血患者的臨床特征進(jìn)行Logistic回歸分析。
　　研究結(jié)果：
　　1.研究各組圍術(shù)期及隨訪3個月均無囊袋感染及主要心臟不良事件發(fā)生；橋接治療組囊袋血腫及滲血的發(fā)生率明顯高于雙抗組和單抗組分別為16.7%、8.0%、1.8%和29.2%、12.0%、7.1%（χ2=10.431，

9、P=0.005；χ2=6.321，P=0.042），3例患者囊袋血腫明顯，經(jīng)穿刺引流后繼續(xù)加壓壓迫好轉(zhuǎn)；橋接組住院時間11.5±3.0d，稍高于另外兩組(F=2.693 p=0.072)。雙抗組及單抗組囊袋血腫發(fā)生率為8.0%vs1.8%，雙抗組明顯高于單抗組P<0.05；雙抗組滲血發(fā)生率為12.0%高于單抗組7.1%(P>0.05)。單抗組滲血及囊袋血腫發(fā)生率最低。LMWH橋接治療和DAPT明顯增加CIED植入術(shù)后總體出血發(fā)生率。高齡

10、，低體重指數(shù)，LVEF降低是囊袋出血的獨立危險因素。
　　2.22例患者中19例患者植入了雙腔起搏器，2例患者植入了單腔起搏器，1例患者植入 ICD。替羅非班橋接治療平均時間為95.3h，平均手術(shù)時間為70.3min。圍術(shù)期無主要心臟不良事件發(fā)生。隨訪3個月期間有2例ACS患者出現(xiàn)勞累性心絞痛癥狀，CK-MB及心電圖未見異常改變，經(jīng)調(diào)整藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。圍術(shù)期有5例患者出現(xiàn)囊袋出血，發(fā)生率為22.7%，其中囊袋血腫1例，為ICD

11、植入患者，經(jīng)延長臥床時間，繃帶加壓包扎后，血腫逐漸吸收；4例患者出現(xiàn)滲血。1例患者在橋接治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重血小板下降最低為8×109/L，立即停用替羅非班，同時地塞米松10mg靜脈注射，患者血小板計數(shù)逐漸恢復(fù)正常。所有患者圍術(shù)期無嚴(yán)重出血事件發(fā)生。
　　3.單一抗血小板治療的患者中A、B、C三組滲血的發(fā)生率分別為5.6%，7.1%，23.5%（F=6.258 P=0.044）；血腫發(fā)生率分別為2.8%，2.4%，17.6%（F=7.

12、361 P=0.025）；C組出血發(fā)生率明顯高于A組和B組。B組和C組平均住院時間分別為10.5±3.0d和11.6±2.9d，明顯高于A組7.5±2.3d(F=21.01，P<0.001)；住院期間三組患者均無囊袋感染及主要心臟不良事件發(fā)生，C組有1例患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，停用阿司匹林，動脈栓塞治療后好轉(zhuǎn)。高齡，低體重指數(shù)是起搏器術(shù)后囊袋出血的獨立危險因素。LMWH橋接治療治療明顯增加CIED植入術(shù)后囊袋出血的發(fā)生率。
　　研

13、究結(jié)論：
　　1.冠心病成功植入藥物洗脫支架后進(jìn)行DAPT的患者，CIED植入圍術(shù)期LMWH橋接治療明顯增加囊袋血腫、嚴(yán)重出血的風(fēng)險；DAPT較單純阿司匹林治療明顯增加CIED囊袋血腫的發(fā)生率；藥物洗脫支架植入術(shù)后6個月行CIED植入更安全。
　　2．冠心病藥物洗脫支架術(shù)后近期緊急行CIED植入患者，圍術(shù)期應(yīng)用替羅非班橋接治療安全可行，能有效預(yù)防MACE的發(fā)生。雖然出現(xiàn)了囊袋血腫，滲血等出血事件，但沒有嚴(yán)重出血事件發(fā)生。