基于Bristol大便性狀的個體化腸道準備及腸道準備失敗預測模型建立的研究.pdf

1、第一部分:標準方案與強化方案在Bristol大便性狀1、2型患者中腸道準備質(zhì)量的隨機對照研究
　　研究背景與目的:
　　目前，結(jié)腸鏡檢查是評估整個結(jié)腸粘膜結(jié)構(gòu)的標準檢查方法，同時是進行結(jié)腸腫瘤篩查及息肉切除的良好工具。然而，失敗的腸道準備常常導致腫瘤性病變的漏診并且可增加結(jié)腸鏡檢查相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風險、降低腺瘤檢出率(theadenomadetectionrates，ADRs)、延長結(jié)腸鏡操作時間等。Bristol大便性狀

2、分型量表(theBristolstoolformscale，BSFS)由KennethW.Heaton等學者開發(fā)并驗證，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床工作和科學研究之中。根據(jù)大便的形狀及連續(xù)性，該量表將其性狀分為7種不同的類型。在臨床實踐中，Bristol大便性狀容易識別且可以預測腸道準備質(zhì)量。研究顯示，Bristol大便性狀1、2型為腸道準備失敗的一個重要危險岡素。然而如何可有效提高Bristol大便性狀為1、2型患者的腸道準備質(zhì)量，目前尚無臨床

3、研究結(jié)論。本研究旨在評估強化方案，即比沙可啶聯(lián)合2L聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethyleneglycolelectrolytespowderⅡ，PEG-ELP)在Bristol大便性狀為1、2型患者中的腸道準備質(zhì)量，同時評價該方案的可行性。
　　研究方法:
　　本研究在山東大學齊魯醫(yī)院、山東省千佛山醫(yī)院和濱州市人民醫(yī)院三家三級甲等醫(yī)院進行。每個中心分別由一名獨立的研究者對患者最近7天所排大便的主要性狀分型進行記錄。對于符合

4、納入標準且不符合排除標準的患者，上述研究者對其人口統(tǒng)計學資料及病史進行記錄和采集。Bristol大便性狀為1型或2型且預約進行結(jié)腸鏡檢查的門診患者隨機接受2LPEG-ELP方案（標準方案，A組）或10mg比沙可啶聯(lián)合2LPEG-ELP方案（強化方案，B組）進行腸道準備。每納入2個A組或B組患者，則下一個Bristol大便性狀為3～7型者即被分入C組，接受2LPEG-ELP方案（標準方案）進行腸道準備。本研究中患者的納入采用競爭性入組的方

5、法。研究者采用口頭聯(lián)合書面的方式對患者進行腸道準備方法的教育。在研究過程中，腸道準備評估者、內(nèi)鏡醫(yī)師及護士均被設(shè)盲。在結(jié)腸鏡檢查過程中，被設(shè)盲的研究者根據(jù)波士頓腸道準備評分量表(BostonBowelPreparationScale，BBPS)對腸道準備質(zhì)量進行評估。本研究的主要研究終點為整個結(jié)腸的腸道準備成功率。次要研究終點包括各腸段腸道準備的成功率、息肉檢出率(thepolypdetectionrate，PDR)、耐受性、可接受性、

6、睡眠質(zhì)量及依從性等。應(yīng)用likert量表對次要終點中患者的豐觀評價指標進行量化評估。同時，應(yīng)用多因素二元Logistic回歸模型對與腸道準備失敗相關(guān)的危險因素加以甄別。
　　研究結(jié)果:
　　2015年1月至10月，共806名患者接受入組評估，且最終有700名患者接受了隨機分組。經(jīng)意向性(intentiontotreat)分析，B組和C組患者的腸道準備成功率均顯著高于A組(80.8％vs.56.2％，pAB＜0.001;77.

7、7％vs.56.2％，PAC＜0.001)，而B組與C組間患者的腸道準備成功率無統(tǒng)計學差異(80.8％vs.77.7％,pBC=0.427)。經(jīng)符合方案集（per-protocol）分析，B組和C組的腸道準備成功率同樣均顯著高于A組(88.7％vs.61.2％，pAB＜0.001;85.0％vs.61.2％，PAC＜0.001)。B組與C組間患者的腸道準備成功率相似(88.7％vs.85.0％，PBC=0.316)。對于各個獨立結(jié)腸段（

8、左側(cè)結(jié)腸、橫結(jié)腸及右側(cè)結(jié)腸），B組與C組患者的腸道準備成功率均顯著高于A組(p＜0.001)。B組中的PDR顯著高于A組(25.7％vs.43.2％，pAB＜0.001)，而與C組間無顯著性差異(43.2％vs.37.6％，PBC=0.277)。三組間不良反應(yīng)的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(p=0.714)。B組與C組中患者的滿意度評分顯著低于A組(PAB＜0.001，PAC＜0.001)。三組間患者完成腸道準備方案的難度評分無統(tǒng)計學差異(p=0

9、.801)。A組患者在下一次結(jié)腸鏡檢查前有意愿接受同一方案進行腸道準備的比例顯著低于B組和C組(pAB=0.002，pAC=0.001)。三組間患者結(jié)腸鏡檢查前一天夜間的睡眠質(zhì)量無統(tǒng)計學差異(p=0.779)。三組間患者的依從性無統(tǒng)計學差異，多數(shù)患者能夠在正確的時間開始進行腸道準備(p=0.938)，并能遵守飲食限制(p=0.843)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡＞60歲(OR=1.63)、糖尿病(OR=2.00)、標準

10、方案(OR=6.81)、依從性差(OR=3.67)、每周大便次數(shù)＜3次（OR=1.78）以及Bristol大便性狀1、2型(OR=2.54)為腸道準備失敗的危險因素。
　　研究結(jié)論:
　　作為強化方案，10mg比沙可啶聯(lián)合2LPEG-ELP方案可分別顯著提高Bristol大便性狀1、2型患者的整體及各腸段腸道準備成功率。同時，該方案可顯著提高Bristol大便性狀1、2型患者整個及各段結(jié)腸的BBPS評分。此外，強化方案可顯著

11、提高Bristol大便性狀1、2型患者的PDR和腸道準備方案的可接受性，但不影響其耐受性、睡眠質(zhì)量及依從性。
　　研究意義:
　　本研究證實了強化方案可顯著提高Bristol大便性狀為1、2型患者的腸道準備質(zhì)量。在臨床上，根據(jù)BSFS可容易地辨別患者的Bristol大便性狀。對Bristol大便性狀為1、2型的患者加以識別并給予其強化方案;對于Bristol大便性狀為3～7型的患者，給予其標準方案進行腸道準備，由此可增加腸道

12、準備成功率。因此，由BSFS指導的個體化腸道準備方案可作為一種簡便且行之有效的腸道準備策略應(yīng)用于臨床工作之中。
　　第二部分:結(jié)腸鏡檢查前腸道準備失敗預測模型的建立和驗證
　　研究背景和目的:
　　結(jié)腸鏡檢查是目前通過發(fā)現(xiàn)和切除癌前病變以達到結(jié)腸癌預防日的的主要方式。結(jié)腸鏡檢查在結(jié)腸癌篩查中作用的大小取決于腸道準備的質(zhì)量。充分的腸道準備質(zhì)量是獲得足夠腺瘤檢出率（adenomadetectionrates，ADRs）。除

13、用于結(jié)腸癌的篩查和監(jiān)視之外，結(jié)腸鏡檢查還常用于對某些癥狀及結(jié)腸癌相關(guān)檢查陽性結(jié)果的診斷性評估。研究表明，腸道準備失敗可導致ADRs降低、結(jié)腸鏡操作時間延長、間期結(jié)腸癌發(fā)生率增加、相關(guān)費用增高以及相鄰兩次結(jié)腸鏡檢查間隔縮短等。遺憾的是，研究顯示腸道準備失敗的比例約占結(jié)腸鏡檢查總數(shù)的三分之一。多項研究發(fā)現(xiàn)了腸道準備失敗的危險因素，其中包括慢性便秘、糖尿病、住院、高齡等。通過建立腸道準備失敗預測模型可更為準確地識別腸道準備失敗高?；颊?。然而，

14、目前的預測模型間差異較大，且其建立過程和方法尚存在較多問題。本研究的目的為1）探究我國人群中與結(jié)腸鏡檢查前腸道準備失敗相關(guān)的危險因素，2）建立并驗證優(yōu)化的腸道準備失敗預測模型，以識別有腸道準備失敗風險并可能通過接受強化腸道準備方案而獲益的患者，最終從整體上提高患者的腸道準備質(zhì)量。
　　研究方法:
　　于2016年4月至12月在山東大學齊魯醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心建立了前瞻性的結(jié)腸鏡檢查隊列。在進行結(jié)腸鏡檢查之前，研究者采集患者的人口

15、統(tǒng)計學資料、記錄其病史資料及用藥記錄。在研究開始之前，研究者系統(tǒng)地在線接受波士頓腸道準備評分教育計劃的培訓，然后再對30例結(jié)腸鏡檢查者的腸道準備質(zhì)量進行評價，以達到良好的觀察者間一致性。本研究的腸道準備在結(jié)腸鏡檢查的同一天早晨進行，所用方案為2L聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethyleneglycolelectrolytespowder，PEG-ELP)。波士頓腸道準備評分量表（Bostonbowelpreparationscale，BB

16、PS）用于評估患者的腸道準備質(zhì)量。腸道準備的質(zhì)量分為充分和不充分，即成功和失敗。將所建立的前瞻性隊列按照3∶1的比例隨機分為兩部分，即預測模型制定隊列（整個隊列的3/4）和預測模型驗證隊列(整個隊列的1/4)。對制定隊列進行單因素及多因素Logistic回歸分析以識別與腸道準備失敗相關(guān)的危險因素并建立腸道準備失敗預測模型。根據(jù)各危險因素的回歸系數(shù)確定其各自所占的權(quán)重并賦以相應(yīng)的預測分值并制定腸道準備失敗預測評分量表。驗證隊列用于對所建立

17、的腸道準備失敗預測模型進行準確性參數(shù)的檢驗和評估。
　　研究結(jié)果:
　　共有1504例患者被納入該前瞻性隊列，其中346例(23.0％)患者的腸道準備失敗。1128例患者被隨機分入預測模型制定隊列，其中256例(22.7％)患者的腸道準備失敗。腸道準備失敗的危險因素包括身體質(zhì)量指數(shù)≥30kg/m2、年齡≥60歲、正在服用三環(huán)類抗抑郁藥物、糖尿病、慢性便秘、美國麻醉醫(yī)師健康狀態(tài)分級系統(tǒng)評分(AmericanSocietyofA

18、nesthesiologistsPhysicalStatusClassificationSystemscore，ASA)≥3分、住院狀態(tài)以及結(jié)直腸外科手術(shù)史。由上述獨立危險因素組成并建立的腸道準備失敗預測模型在制定隊列和驗證隊列中的曲線下面積分別為0.715和0.683。根據(jù)所建立的預測模型，制定了一個分值范圍為0～20分的腸道準備失敗預測量表。在驗證隊列中，當截斷值為≥2分時，該模型對腸道準備失敗風險預測的靈敏度為57.0％(95％C

19、I46.3％-67.2％)，特異度為74.9％(95％CI69.4％-79.9％)、陽性預測值為42.7％(95％CI33.9％-51.9％)、陽性預測值為84.1％(95％CI79.0％-88.4％)。
　　研究結(jié)論:
　　本研究識別出了腸道準備失敗的危險因素，建立了腸道準備失敗預測模型并證實了其具有良好的準確性。今后，需要進行隨機對照研究對該預測模型識別有腸道準備失敗風險患者的能力進行進一步的驗證。
　　研究意義: