表淺型早期食管鱗癌浸潤深度判斷的臨床研究.pdf

1、背景:
　　中國是一個(gè)食管癌的高發(fā)國家，其中大部分組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）已成為表淺型早期食管鱗癌（SESCC）患者的主要治療方式，然而并不是所有的SESCC都適合接受 ESD治療，病灶浸潤深度的不同，將直接決定ESD手術(shù)的根治性是否能夠保證，這主要是因?yàn)椴≡畹慕櫳疃扰c淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，因此術(shù)前對(duì)SESCC浸潤深度的準(zhǔn)確判斷，意義重大。而目前對(duì)SESCC術(shù)前浸潤深度的內(nèi)鏡

2、下判斷仍有待于進(jìn)一步提高，需要進(jìn)一步探討。
　　第一部分、影響術(shù)前表淺型早期食管鱗癌浸潤深度判斷的危險(xiǎn)因素預(yù)測
　　目的:
　　分別以ESD的絕對(duì)適應(yīng)癥和相對(duì)適應(yīng)癥為分組標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同分組條件下影響SESCC術(shù)前浸潤深度判斷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測分析。
　　方法:
　　回顧性分析我院2011年1月至2016年12月行ESD治療的128例SESCC的臨床病理資料，利用單因素和多因素logistic回歸的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，

3、尋找在不同分組條件下影響病灶浸潤深度判斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步用靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及受試者工作曲線下面積（AUC）表示其對(duì)病灶浸潤深度判斷的準(zhǔn)確性。
　　結(jié)果:
　　1.以ESD的絕對(duì)適應(yīng)癥（M1-M2 vs.≥M3）為分組標(biāo)準(zhǔn):
　　1.1 大體類型（OR=11.679，P＜0.001，95％CI:3.511-38.850）和食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（IPCL）血管變化（OR=28.780，P＜

4、0.001，95%CI:6.890-120.210）是影響術(shù)前癌灶浸潤深度判斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而無血管區(qū)（AVA）范圍（OR=2.439，P=0.477，95%CI:0.209-28.443）和粉紅癥陽性（OR=4.217，P=0.084，95%CI:0.823-21.614）都不是影響癌灶浸潤深度判斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　1.2 大體類型對(duì)病灶浸潤深度判斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為82.1%、79.5%和81.3%；IPCL

5、血管變化對(duì)病灶浸潤深度判斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為78.6%、93.2%和83.6%；兩者結(jié)合在一起對(duì)病灶浸潤深度判斷的靈敏度和特異度分別為92.9%和72.7%，準(zhǔn)確度為85.9%。
　　1.3 大體類型對(duì)病灶浸潤深度判斷的AUC為0.808（95%CI:0.729-0.873），IPCL血管變化的AUC為0.859（95%CI:0.786-0.914），兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.332）；大體類型+IPCL血管變

6、化兩者結(jié)合在一起對(duì)病灶浸潤深度判斷的AUC為0.927（95%CI:0.867-0.965），比單獨(dú)的大體類型（P＜0.001）和IPCL血管變化（P=0.012）的AUC要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2.以ESD的相對(duì)適應(yīng)癥（≤SM1 vs. SM2-SM3）為分組標(biāo)準(zhǔn)：
　　2.1 IPCL血管變化（OR=142.159，P＜0.001，95%CI:13.494-1497.672）是影響術(shù)前癌灶浸潤深度判斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

7、。而大體類型（OR=5.118，P=0.102，95%CI:0.724-36.182）、AVA范圍（OR=1.933，P=0.999）均不是影響癌灶浸潤深度判斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　2.2 作為唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，IPCL血管變化對(duì)癌灶浸潤深度判斷的靈敏度為99.1%，特異度為60%，準(zhǔn)確度為94.5%，AUC=0.796（95%CI:0.667-0.924）。
　　結(jié)論:
　　1.無論在ESD適應(yīng)癥的哪一種分組標(biāo)準(zhǔn)下

8、，IPCL血管變化都是影響SESCC術(shù)前浸潤深度判斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　2.在ESD絕對(duì)適應(yīng)癥的分組標(biāo)準(zhǔn)下，除IPCL血管變化外，大體類型也是影響癌灶浸潤深度判斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者結(jié)合在一起能有效提高對(duì)該浸潤深度
　?。∕1-M2 vs.≥M3）下病灶判斷的準(zhǔn)確性。
　　3.無論在ESD適應(yīng)癥的哪一種分組標(biāo)準(zhǔn)下，AVA范圍都不是影響癌灶浸潤深度判斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮AVA范圍對(duì)提高SESCC術(shù)前癌灶浸潤深度判斷的

9、準(zhǔn)確率意義有限，尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證。
　　第二部分、單純IPCL血管變化與IPCL+AVA對(duì)表淺型早期食管鱗癌浸潤深度判斷的比較
　　目的:
　　2012年日本食道協(xié)會(huì)最新提出的JES分型方法，結(jié)合了傳統(tǒng)的Inoue和Arima分型方法的特點(diǎn)，在簡化IPCL血管變化描述的同時(shí)引進(jìn)了AVA范圍，本次試驗(yàn)設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性研究，主要目的是探討AVA作為聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)內(nèi)鏡下判斷SESCC浸潤深度的價(jià)值，開展了單純IPCL血管變化

10、與IPCL+AVA對(duì)SESCC浸潤深度判斷的比較性研究。
　　方法:
　　招募一批內(nèi)鏡醫(yī)師分為IPCL組和IPCL+AVA組，分別對(duì)其進(jìn)行JES分型方法中單純的IPCL血管變化和IPCL+AVA的培訓(xùn)，同時(shí)收集我院40例SESCC的放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像（ME-NBI）圖片，進(jìn)行圖片盲法處理后，要求兩組醫(yī)師根據(jù)病灶的ME-NBI圖片，分別利用其培訓(xùn)后的學(xué)到的分型標(biāo)準(zhǔn)，來對(duì)病灶的浸潤深度進(jìn)行判斷，主要研究指標(biāo)是：兩組醫(yī)生對(duì)病灶浸

11、潤深度判斷的準(zhǔn)確率。
　　結(jié)果:
　　1.以ESD絕對(duì)適應(yīng)癥（M1-M2 vs.≥M3）為分組條件，兩組對(duì)病灶浸潤深度判斷的總體準(zhǔn)確率（IPCL vs. IPCL+AVA:71.0%vs.72.4%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
　?。≒=0.838）。同時(shí)，對(duì)符合ESD絕對(duì)適應(yīng)癥（M1-M2）的病變，IPCL組的平均準(zhǔn)確率為73.2%，IPCL+AVA組的平均準(zhǔn)確率為69.7%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)意義（P=0.242）；對(duì)于非ESD

12、絕對(duì)適應(yīng)癥（≥M3）的病變，IPCL組的平均準(zhǔn)確率為68.2%，IPCL+AVA組的平均準(zhǔn)確率為75.7%，兩組差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.429）。
　　2.以ESD相對(duì)適應(yīng)癥（≤SM1 vs. SM-SM3）為分組條件，兩組對(duì)病灶浸潤深度判斷的總體準(zhǔn)確率（IPCL vs. IPCL+AVA:81.8%vs.80.1%）上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.326)；同時(shí)，對(duì)符合ESD相對(duì)適應(yīng)癥（≤SM1）的病變，兩組的平均準(zhǔn)確率均為88

13、.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.999）；但I(xiàn)PCL組在對(duì)浸潤深度不符合ESD相對(duì)適應(yīng)癥（SM2-SM3）病灶的判斷上要優(yōu)于IPCL+AVA組（IPCL vs. IPCL+AVA:43.7%vs.32.5%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。
　　3.以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，將病灶的浸潤深度進(jìn)一步細(xì)分M1-M2、M3-SM1、SM2-SM3三組后可發(fā)現(xiàn)：對(duì)浸潤深度在M3-SM1的病灶，IPCL組的平均準(zhǔn)確率為40.9%，IP