血管外肺水指數(shù)和肺血管通透性指數(shù)在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用價(jià)值探討.pdf

1、研究背景：
　　急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)為臨床上較為常見的急性呼吸衰竭。進(jìn)行性低氧血癥與呼吸窘迫是 ARDS的特征性臨床表現(xiàn)。近年來，隨著對(duì)ARDS基礎(chǔ)及臨床研究的不斷深入，在ARDS的診斷和治療方面的研究取得了長足進(jìn)步，但ARDS病死率仍高達(dá)30％～40％[1-2]。膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷等是 ARDS發(fā)病的常見危險(xiǎn)因素，多器官功能衰竭為

2、患者死亡的主要原因。
　　1994年歐美共識(shí)會(huì)議(Amercian-European Consensus Confefence，AECC)對(duì)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的定義進(jìn)行了規(guī)范和修訂，提出的相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近10余年來在臨床得到廣泛采用。但同時(shí)，AECC制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)在準(zhǔn)確性方面也一直備受質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。2011年，歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)倡儀，美國胸科學(xué)會(huì)和重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)共同參與的專家組，對(duì)于來自4個(gè)多臨床科研中心臨床研究數(shù)據(jù)

3、庫的4188例ARDS患者以及3個(gè)單中心生理學(xué)研究數(shù)據(jù)庫中的269例ARDS患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析，經(jīng)歷4個(gè)月討論達(dá)成了共識(shí)，形成關(guān)于ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于2012年6月在JAMA雜志上發(fā)表了最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。與AECC標(biāo)準(zhǔn)相比，柏林標(biāo)準(zhǔn)有了比較大的提高，但也有研究發(fā)現(xiàn)柏林標(biāo)準(zhǔn)并不能顯著提高 ARDS診斷的敏感性與特異性。如何找到一個(gè)可以準(zhǔn)確反映ARDS高通透性肺水腫特點(diǎn)的特征性指標(biāo)，從而提高ARDS診斷的可靠性，成為臨床一個(gè)亟

4、待解決的重要問題。
　　既往眾多關(guān)于 ARDS的臨床研究大多基于1994年診斷標(biāo)準(zhǔn)之上，現(xiàn)階段基于2012年柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)之上進(jìn)行的臨床研究不多。脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PiCCO）技術(shù)是近年來一項(xiàng)新興，但臨床應(yīng)用日益成熟的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，有文獻(xiàn)報(bào)道其關(guān)于肺水的監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確及有效性，其中關(guān)于血管外肺水指數(shù)（EVLWI）的報(bào)道及研究相對(duì)較多，而關(guān)于肺血管通透性（PVPI）的研究不多，故我們應(yīng)用該技術(shù)，開展了血管外肺水指數(shù)（EVLWI）

5、和肺血管通透性指數(shù)(PVPI)在 ARDS患者中的應(yīng)用研究。
　　研究方法：
　　選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（EICU）在2014年1月至2015年3月收治的46例出現(xiàn) ARDS而行機(jī)械通氣的患者，根據(jù)柏林標(biāo)準(zhǔn)的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）將患者分成3組：重度組:PaO2/FiO2≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；中度組:100 mmHg

6、200 mmHg

7、數(shù)（PaO2/FiO2）。記錄患者入院28 d的病死情況及ICU死亡率和ICU住院時(shí)間。采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果：
　　統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，ARDS輕、中、重三組患者，與輕度組比較，中度組及重度組患者各時(shí)間點(diǎn)PVPI和EVLWI升高(P<0.05)；與中度組比較，重度組患者各時(shí)間點(diǎn)PVPI和EVLWI升高(P<0.05)。輕度組、中度組和重度組患者入院28 d病死率分別為12%、28%、50%

8、；與輕度組比較，中度組和重度組患者28 d病死率升高(P<0.05)，重度組患者28 d病死率較中度組升高(P<0.05)。PVPI與EVLWI和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的相關(guān)系數(shù)分別為0.778和－0.437（P<0.05)，與CI和ITBVI無相關(guān)性(P>0.05);EVLWI與氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）和ITBVI的相關(guān)系數(shù)分別為－0.448和0.347（P<0.05)。PVPI和PaO2/FiO2的相關(guān)系數(shù)與EVLWI

9、和PaO2/FiO2的相關(guān)系數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。以平均EVLWI值（13ml/kg）為界點(diǎn)，把ARDS患者分為高EVLWI組及低EVLWI組，高EVLWI組其ICU住院時(shí)間、ICU病死率、28 d病死率均較低EVLWI組有顯著升高（P<0.05)；以PVPI值=3為界點(diǎn),把ARDS患者分為高PVPI組及低PVPI組，高PVPI組患者其ICU住院時(shí)間、ICU病死率、28 d病死率均較低EVLWI組有顯著升高（P<0.

10、05)。肺內(nèi)原因?qū)е碌腁RDS組及肺外原因?qū)е碌腁RDS組，2組之間進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，肺外原因ARDS組，其氧合指數(shù)要低于肺外原因組，而肺水指標(biāo)均高于肺外原因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PVPI進(jìn)一步行受試者操作特征曲線（ROC曲線）分析，PVPI預(yù)測(cè)ARDS區(qū)分輕度與中重度ARDS的ROC曲線，其AUC=0.673±0.0826，95%CI（0.519，0.804），取PVPI=3為截?cái)嘀担琍VPI預(yù)測(cè)ARDS區(qū)分輕度與中重度的敏感性為60%，

11、特異性為100%。根據(jù)PVPI預(yù)測(cè)ARDS區(qū)分輕中度與重度ARDS的ROC曲線，AUC=0.747±0.0792，95%CI（0.597，0.863），取PVPI=4.4為截?cái)嘀?，其預(yù)測(cè)ARDS區(qū)分輕中度與重度的敏感性為37.75%，特異性為93.33%。
　　結(jié)論：
　　我們的研究提示PVPI和EVLWI均與ARDS患者的氧合指數(shù)相關(guān)，且PVPI和EVLWI二者相關(guān)性良好，尤其是PVPI，可能有助提高臨床上急性呼吸窘迫綜合