中國類風濕關節(jié)炎患者報告的臨床結局量表優(yōu)化及應用研究.pdf

1、1.目的
　　優(yōu)化并修訂“基于中國人報告的類風濕關節(jié)炎患者PRO量表”，通過橫向、縱向研究進行RA-PRO臨床應用評估，探討其與HAQ量表、DAS28等評價工具的相關性，從PRO角度為類風濕關節(jié)炎的病情評價、動態(tài)監(jiān)測及中西醫(yī)療效評估提供可靠的評價工具。
　　2.方法
　　2.1.納入及排除標準
　　2.1.1.納入標準
　　橫斷面調查研究:
　?、俜?987年美國風濕病學會(ARA)修訂的RA分類標

2、準;
　?、谀挲g＞16周歲的中國居民;
　　③能夠說或閱讀漢語;
　?、芡夂炇鹬橥鈺?。
　　縱向調查研究:
　?、俜?987年美國風濕病學會（ARA）修訂的RA分類標準;
　?、诜现嗅t(yī)濕熱痹阻、瘀血阻絡證候;
　?、跼A診斷3年之內;
　　④DAS28評分＞3.2;
　?、菸丛邮芗装钡势蛄蛩崃u氯喹片治療者，如接受其他DMRADs藥物治療者，種類限于一種，且劑量至少穩(wěn)定

3、3個月;
　　⑥年齡在18-65歲。
　　2.1.2.排除標準
　　橫斷面調查研究:
　?、俅嬖谡J知或其他損害（如視力等）而影響參與者完成自我報告;
　?、诤喜⑿难堋⒛X、肝、肺、腎和造血系統(tǒng)等重要器官的嚴重疾病，急慢性感染性疾病，惡性腫瘤，精神性疾病患者;
　?、壑丿BRA以外的其他自身免疫性疾病患者;
　　④拒絕參與本研究者。
　　縱向調查研究:
　　①有皮膚過敏或皮膚破潰者;

4、r>　　②既往服用雷公藤制劑、糖皮質激素以及使用生物制劑治療，停藥＜4周者;
　　③妊娠、哺乳及近期有生育計劃者;
　?、芎喜⑿难?、腦、肝、肺、腎和造血系統(tǒng)等重要器官的嚴重疾病，急慢性感染性疾病，惡性腫瘤，精神性疾病患者;
　?、葜丿B其他風濕病患者如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;
　?、藁加幸暰W膜病變等眼疾者。
　　2.2.數據來源
　　橫斷面調查研究病例數據來源于2014年2月至2015年8月符合納入及排除標

5、準的門診及住院病例1934例，剔除采集信息不全者66例，共納入有效研究病例1868例，分別來自全國23個醫(yī)療機構，均為三級甲等醫(yī)院。應用課題組建立的中國類風濕關節(jié)炎中醫(yī)數據中心(Chinese Rheumatoid Arthritis Data Center--Traditional Chinese Medicine,CRDC--TCM)(網址:http://tcm.criponline.com)，將所有入選病例數據進行獨立雙錄、雙核及

6、一致性校驗，獲得1868例有效橫斷面調查數據。
　　縱向調查研究是基于十二五國家科技支撐計劃項目“類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)病證規(guī)律與綜合治療方案研究”，提取部分數據做分析。病例數據來源于2015年11月至2016年10月就診于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院等9家醫(yī)療機構的門診患者共計203例，剔除采集信息不全者17例，共納入研究病例186例。建立網絡數據庫進行數據錄入（網址http://

7、124.205.181.142:8080/lfsgjy/index.jsp），將所有入選病例數據進行獨立雙錄、雙核及一致性校驗，獲得186例有效縱向調查數據。
　　2.3.統(tǒng)計方法
　　2.3.1.描述性分析
　　對患者的一般情況資料及條目等進行頻數分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差(X±SD)來表示。
　　2.3.2.條目優(yōu)化
　　分析各維度、各條目的克朗巴赫系數及因子載荷，刪除系數較低或因子載

8、荷較小的條目后，重新計算克朗巴赫系數是否提升，決定是否刪除該條目。
　　2.3.3.量表權重與分級
　　條目均沿用四分類等級，分別賦值0、1、2、3，采用線性回歸方程進行權重系數計算。根據不同人群的PRO總分的25％分位數和75％分位數的分布情況，結合DAS28疾病活動度分級，確定RA人群疾病活動嚴重程度的PRO分值劃分標準。
　　2.3.4.量表測評
　　量表信度檢驗采用克朗巴赫α系數及Guttman折半信度法

9、測量，結構效度檢驗以內容效度和結構效度法來測量。采用配對秩和檢驗來測量條目的反應度，采用配對t檢驗測量其整體評分的反應度。
　　2.3.5.PRO量表與DAS28-ESR、HAQ的相關性分析
　　PRO量表評分與DAS28-ESR、HAQ的兩兩相關性比較分別采用Pearson、Spearman相關系數。
　　2.3.6.PRO與DAS28、HAQ三者變化趨勢比較
　　對于重復測量的兩個指標之間的相關性分析，使用線

10、性混合效應(linearmixed effects，LME)模型來分析，以此來分析PRO與DAS28、HAQ動態(tài)變化的相關性。
　　以上數據分析通過SAS9.2軟件來實現。
　　3.結果
　　3.1.量表修訂
　　采用克朗巴赫系數法和因子分析法對PRO量表條目進行優(yōu)化，刪除“10怕風怕涼”條目后，“軀體感覺”維度的α系數明顯增大，故予以刪除。進一步運用多重線性回歸方法，結合PRO各條目的臨床意義，同時考慮權重因素

11、，擬合出PRO總分與各條目的線性回歸模型，模型擬合統(tǒng)計量F=2381.87，P＜0.0001，回歸模型總體上具有統(tǒng)計學意義，得到修訂后PRO總分的計算公式如下:PRO Score=1.43×pro1（關節(jié)疼痛）+0.93×pro2（關節(jié)腫脹）+0.40×pro3（晨僵）+1.09×pro4（關節(jié)觸熱）+0.11×pro56（上肢活動）+0.18×pro78（下肢活動）+0.24×pro9（疲勞）+0.04×pro11（肌肉酸痛）+1.1

12、7×pro12（胃口）+0.19×pro1314（心理健康）+0.02×pro1516（自我效能）根據不同人群的PRO總分的25％分位數和75％分位數的分布情況，結合DAS28對RA人群的疾病活動嚴重程度劃分標準，我們初步將RA-PRO的劃分標準確定為無活動(RA-PRO＜3.61)、輕度活動(3.61≤RA-PRO＜5.54)、中度活動（5.54≤RA-PRO≤7.79）、重度活動(RA-PRO＞7.79)。
　　3.2.修訂后

13、量表信度、效度、反應度測量
　　通過對本量表總體進行信度檢驗，得出量表總體Cronbachα值為0.756，折半信度為0.733，說明量表內部一致性和穩(wěn)定性較好。通過因子分析法提取出3個公因子，分別反映軀體、社會和心理狀況三大方面內容，條目間具有內在的交叉邏輯聯(lián)系，可以認為本量表在RA人群的病情測量方面具有較好的結構效度和表面效度。
　　通過配對秩和檢驗分別將每一條目的12周和24周得分情況與基線資料做比較分析，發(fā)現除胃口條

14、目外，PRO量表各條目和總分治療3個月與6個月前后差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，反應度較好。對于“胃口”條目，基線與12周的情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與24周的情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　3.3.修訂后RA-PRO與DAS28-ESR、HAQ等評價工具的相關性分析
　　3.3.1.RA-PRO與DAS28-ESR相關性分析
　　RA-PRO評分與DAS28-ESR評分之間的相

15、關系數r=0.640，RA-PRO條目等級與DAS2-ESR評分之間的相關系數r=0.523，無論從評分或等級角度進行二者相關性分析均說明二者具有一定的相關性(P＜0.05)，其中軀體感覺維度和DAS28-ESR的相關性最高(P＜0.05)。
　　3.3.2.RA-PRO與HAQ相關性分析
　　RA-PRO評分與HAQ量表評分之間的相關系數r=0.581，二者具有一定的相關性(P＜0.05)，其中軀體功能維度與HAQ相關性最

16、高r＞0.8(P＜0.05)。進一步比較三者相關性大小，結果示RA-PRO較HAQ與DAS28相關性更大。
　　3.3.3.RA-PRO與血沉相關性分析
　　RA-PRO與血沉的相關系數r=0.339(P＜0.05)，RA-PRO與血沉的相關性一般，介于DAS28與HAQ之間。僅高度活動組的RA-PRO評分與血沉具有較弱的相關性，其余各組與血沉均呈負相關(P＜0.05)，其中心理健康維度與與血沉無相關性(P＞0.05)。

17、r>　　3.3.4.RA-PRO與GH(VAS評分)相關性分析
　　RA-PRO與GH的相關系數r=0.542(P＜0.05)，DAS28與GH的相關系數r=0.670(P＜0.05)，HAQ與GH的相關系數r=0.450(P＜0.05)。重度活動期人群的PRO評分與VAS相關性最高，軀體感覺維度與VAS相關性最高(P＜0.05)。
　　3.4.修訂后量表RA-PRO與DAS28、HAQ動態(tài)變化趨勢相關性
　　通過LM

18、E模型分析發(fā)現，RA-PRO與DAS28、HAQ動態(tài)相關系數分別為0.4622和0.4464，相關性均較好(P＜0.0001)，三者動態(tài)變化趨勢一致性較高。
　　4.結論
　　在前期RA-PRO量表基礎上優(yōu)化、修訂而成的RA-PRO量表是符合中國本土特色和中醫(yī)思維特點的RA評價量表。從“病”的層次完善中醫(yī)療效評價體系的搭建，從一定程度上體現出中醫(yī)治療RA的優(yōu)勢和療效，從PRO的角度可作為現有RA評價工具的重要補充，從中醫(yī)療效

19、評價角度可作為中醫(yī)藥治療RA療效評價的可靠方法。具體結論如下:
　　(1)修訂后RA-PRO與DAS28-ESR在病情評估方面具有較高的相關性和一致性，且能反映出較DAS28更多的疾病信息和內容，進而在病情評估方面可能反映出更多“隱藏”的療效獲益。
　　(2)修訂后RA-PRO較HAQ與DAS28相關性更大，說明在疾病整體評估方面PRO較HAQ更能敏感地反映RA病情。
　　(3)修訂后RA-PRO在病情動態(tài)評估方面的能