488例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性子宮解剖因素分析.pdf

1、背景和目的
　　復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)的定義目前在國際上存在諸多爭議，現(xiàn)行較為常用的定義之一是:接連發(fā)生兩次及以上的流產(chǎn)，與不同性伴侶發(fā)生的流產(chǎn)不計(jì)數(shù)在內(nèi)，且胎兒丟失（體重≤500g）發(fā)生于妊娠20周之前，其中流產(chǎn)必須是經(jīng)過超聲學(xué)或組織學(xué)證實(shí)的宮內(nèi)妊娠(intrauterinepregnancy)，生化妊娠(biochemical pregnancy)和輸卵管妊娠流產(chǎn)(f

2、allopianpregnancy abortion)不列入計(jì)算。由于RSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)在不同國家和地區(qū)存在較大差異，也給其流行病學(xué)調(diào)查工作帶來了困難;目前國際上較為公認(rèn)的結(jié)果是:在全體婦女中，RSA的發(fā)生比率大致為5％，其中存在三次及以上流產(chǎn)史患者的比率在1％左右。
　　關(guān)于RSA的定義，各國不盡相同。美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(American Society forReproductive Medicine)的標(biāo)準(zhǔn)是2次或2次以上妊娠失

3、敗;2016年我國中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組(Department of Obstetrics and gynecology ofChinese Medical Association)通過討論決定將RSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為發(fā)生三次及以上的流產(chǎn)，其中流產(chǎn)是指在妊娠28周之前的胎兒丟失。近年來，國內(nèi)外眾多學(xué)者對連續(xù)發(fā)生兩次流產(chǎn)的人群進(jìn)行宮腔鏡檢查后即可查見多種類型的宮腔異常;同時結(jié)合國內(nèi)外關(guān)于RSA的定義及流行病學(xué)研究情況，本研究設(shè)定的RS

4、A的篩查標(biāo)準(zhǔn)為:與同一個性伴侶連續(xù)發(fā)生的兩次及以上妊娠20周以內(nèi)的自然流產(chǎn)。
　　RSA的病因復(fù)雜多樣，除遺傳、免疫、感染及內(nèi)分泌等因素外，子宮作為提供胚胎和胎兒生存發(fā)育環(huán)境的場所，子宮的結(jié)構(gòu)與功能正常與否對于妊娠的結(jié)局意義尤為重大。據(jù)流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)，子宮因素占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)因素中的比例為16.4％，并隨不良孕產(chǎn)發(fā)病率地增加，子宮因素所占比例也逐漸增加。本研究所采用的方法為回顧性病例對照分析，設(shè)定存在RSA的女性為病例組，共488例

5、。統(tǒng)計(jì)其經(jīng)宮腔鏡檢查后明確診斷的子宮解剖異常的類型與數(shù)量;設(shè)定同時期對照組，統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的宮腔異常情況，觀察是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，探索研究子宮解剖結(jié)構(gòu)異常與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系。
　　研究方法
　　本項(xiàng)研究隨機(jī)選擇488例于2011年1月至2015年6月期間至山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院就診的RSA患者，將其設(shè)定為病例組。病例組納入標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的流產(chǎn)，以上流產(chǎn)必須與同一性伴侶發(fā)生，且胎兒丟失（體重≤500g）發(fā)生于妊娠

6、20周之前，生化妊娠和輸卵管妊娠流產(chǎn)均不計(jì)入本研究范圍，只有經(jīng)過超聲學(xué)或組織學(xué)證實(shí)的宮內(nèi)妊娠才被認(rèn)定為流產(chǎn)。通過查詢電子病歷系統(tǒng)及相關(guān)紙質(zhì)文檔，調(diào)閱病例組患者的詳細(xì)病史及各相關(guān)輔助檢查結(jié)果（包括經(jīng)過宮腔鏡檢查所明確診斷的宮腔情況）。本研究將病例組分為兩組，分類標(biāo)準(zhǔn)為患者病史中所述流產(chǎn)次數(shù)，發(fā)生2次流產(chǎn)的患者被設(shè)定為A組;而若病史中所記述的流產(chǎn)次數(shù)為3次或3次以上，則被設(shè)定為B組。同時選取同期于我院因男性因素或輸卵管因素就診的無復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

7、病史（包括自然流產(chǎn)、胚胎停育及生化妊娠）的508例低風(fēng)險(xiǎn)人群，將其設(shè)定為對照組。統(tǒng)計(jì)收集對照組人群的病史、宮腔鏡檢查結(jié)果及其他相關(guān)檢查結(jié)果。對照組排除標(biāo)準(zhǔn):夫妻雙方明確的染色體異常;全身代謝異常相關(guān)疾病，包括糖尿病、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)等;抗磷脂抗體綜合征(antiphospholipidsyndrome，APS)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus e

8、rythematosus，SLE)等自身免疫性疾病。病例組及對照組患者的病史及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果被收集整理后列表整理，包括夫妻雙方染色體結(jié)果、甲狀腺功能、自身抗體、TORCH(Toxoplasma，others, Rubella.Virus，Cytomegalo.Virus，Herpes.Virus)、女性激素六項(xiàng)等。
　　本研究中所有行宮腔鏡檢查術(shù)的患者均在排除相關(guān)禁忌癥后于月經(jīng)干凈后3-7天內(nèi)進(jìn)行;宮腔鏡檢查術(shù)過程中記錄先天性宮

9、腔異常(congenitalanomalies),包括完全性縱隔子宮/部分性縱隔子宮(uterine septum/subseptate uterus)、弓狀子宮(arcuate uterus)、單角子宮(uterus unicornis)等;獲得性宮腔異常(acquired anomalies)，包括宮腔粘連(intrauterineadhesions)、子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyp)、黏膜下子宮肌瘤(submuc

10、ousmyoma)等。檢查中所取得的相關(guān)病理標(biāo)本均進(jìn)行常規(guī)病理檢查，如有必要，部分患者擇期住院行矯正手術(shù)治療。
　　在本研究中，病例組及對照組中均存在某一患者同時合并多種宮腔異常的情況（詳見附表注釋），由于各項(xiàng)宮腔異常的發(fā)生之間并無明顯關(guān)聯(lián)及相互作用，結(jié)合本研究的目的及統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，在尊重事實(shí)及臨床實(shí)際工作的基礎(chǔ)上采用如下方法計(jì)數(shù):以上同時存在多種異常的病例每一異常類型均計(jì)數(shù)一次。本研究所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完

11、成，在理論頻數(shù)足夠的情況下，采用卡方分析，若較少時則行校正卡方或Fisher確切概率法。設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析病例組、對照組之間及病例組中A、B兩組之間宮腔異常發(fā)生率是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　研究結(jié)果
　　1.在488例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，經(jīng)宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯宮腔異常的有371例，占病例組總?cè)藬?shù)的76.02％;先天性異常38例，占7.87％;獲得性異常98例，占20.08％。在508例對照組人群中，有406

12、例未見明顯宮腔異常，占對照組總?cè)藬?shù)的79.92％;先天性異常17例，占3.35％;獲得性異常96例，占18.90％。以對照組宮腔鏡檢查結(jié)果為例:對照組中有2名患者同時存在子宮內(nèi)膜息肉及子宮縱隔，3名合并子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜息肉，1名合并子宮內(nèi)膜息肉及單角子宮，1名合并子宮內(nèi)膜息肉及粘膜下肌瘤，1名合并宮腔粘連及弓形子宮，1名合并子宮內(nèi)膜炎及單角子宮，1名合并雙子宮及子宮內(nèi)膜息肉，1名合并子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜炎。如前所述，如某患者同時

13、存在兩種及以上宮腔異常，則每種宮腔異常均計(jì)數(shù)一次，由于使用該計(jì)數(shù)方法，所有宮腔異常的例數(shù)之和大于病例組總?cè)藬?shù)，各項(xiàng)異常比例相加亦大于百分之百，但不會影響進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn);為防止引起誤解，特此說明。兩組之間先天性異常發(fā)生地比率被認(rèn)定有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.005)。在各類獲得性宮腔異常中，病例組與對照組發(fā)生率最高的依次是宮腔粘連和子宮內(nèi)膜息肉，且兩組之間兩種異常均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)。
　　2.根據(jù)病史中流產(chǎn)次數(shù)將病例組

14、分為A、B兩組，其中A組（2次流產(chǎn)）患者中宮腔鏡檢查未見異?；颊?28例，占A組總?cè)藬?shù)的78.62％;先天性異常21例，占7.24％;獲得性異常52例，占17.93％;B組（3次或3次以上）患者中經(jīng)過宮腔鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯宮腔異常的病例有143例，占B組總?cè)藬?shù)的72.22％;先天性異常17例，占8.59％;獲得性異常46例，占23.23％。A、B兩組中也存在類似對照組中一名患者合并兩種及以上宮腔異常的情況，相關(guān)結(jié)果說明同前。在A、B兩組中

15、，正常宮腔、先天性宮腔異常及獲得性宮腔異常例數(shù)均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　研究結(jié)論
　　1、先天性子宮解剖結(jié)構(gòu)異常（包括完全性縱隔子宮/部分性縱隔子宮等）與RSA之間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性;獲得性宮腔異常中，發(fā)生率最高的是宮腔粘連，該種類型的宮腔異常與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。
　　2、宮腔鏡檢查在診斷宮腔異常方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，且能進(jìn)行相應(yīng)矯正手術(shù)。連續(xù)2次流產(chǎn)后，再次計(jì)劃妊娠前，有必要進(jìn)行宮腔鏡檢查以發(fā)現(xiàn)異常，減少