顱底凹陷癥患者樞椎畸形的分類探討.pdf

1、目的:
　　顱底凹陷癥系枕頸區(qū)發(fā)育異常，脊髓腹側(cè)受到壓迫導(dǎo)致患者出現(xiàn)雙手精細(xì)動作遲緩，雙足行走時(shí)有踩棉感，四肢肌張力升高，病理征存在等臨床表現(xiàn)和體征。治療方法以手術(shù)治療為主，而手術(shù)治療的首選方法是枕骨大孔減壓和枕頸融合手術(shù)。在進(jìn)行枕頸融合手術(shù)時(shí)，需要對枕骨和頸椎進(jìn)行內(nèi)固定，但由于顱底凹陷癥患者常常伴有樞椎發(fā)育異常，因此在樞椎進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)會遇到很多困難，影響了手術(shù)策略的選擇。因此本研究的目的是研究顱底凹陷癥患者的樞椎以及附屬結(jié)構(gòu)發(fā)育

2、畸形特點(diǎn)，并對其進(jìn)行分型，使得每一位病人的治療呈現(xiàn)個(gè)體化，選擇最優(yōu)的手術(shù)固定方式，從而避免術(shù)中損傷椎動脈及神經(jīng)等周圍重要結(jié)構(gòu)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
　　方法:
　　在本次研究中，我們收錄了26名顱底凹陷癥病人的病歷資料，時(shí)間范圍自2013年12月至2016年12月來我院就診的。其中男性10例，女性16例，患者的平均年齡為41.8歲(25-63歲)，其中50歲以下者為18人，占總?cè)藬?shù)的69.23％，50歲以上者8人(30.76％)。

3、所有26名病人首要診斷均是顱底凹陷癥，起病緩慢，本文26例患者起病平均時(shí)間約2年，最長者為13年。
　　臨床表現(xiàn)以四肢麻木無力、雙手精細(xì)動作遲緩、四肢肌張力升高、病理征存在、腱反射亢進(jìn)等為主，同時(shí)伴有身材矮小、短頸等特殊體征。所有患者入院后均遵照醫(yī)囑完善術(shù)前檢查，包括頸椎正側(cè)位X線平片、頸椎間盤CT平掃（包括骨窗）、頸髓磁共振等檢查。顱底凹陷癥診斷標(biāo)準(zhǔn):Chamberlain線:齒狀突高于此線3-4mm;麥?zhǔn)暇€:硬腭后緣至枕骨鱗部

4、下緣的連線，齒突正常不超過此線7mm，若超過7mm說明有顱底凹陷;乳突連線:齒狀突的尖部若超過兩側(cè)乳突連線大于2mm說明有顱底凹陷癥;Boogard角:側(cè)位頭顱片上，枕骨大孔前后緣的連線與斜坡之間的角度，正常位120-130°，大于此角度為顱底凹陷。
　　手術(shù)方法:在26名患者中，2名患者未行手術(shù)治療，1名行頸椎后路單開門手術(shù)，1名行枕肌下減壓術(shù)，其余22名患者均在全身麻醉下行枕骨大孔減壓和枕頸融合手術(shù)。在該22名行枕頸融合手術(shù)治

5、療患者中，12名在C2行雙側(cè)椎弓根置釘，2名患者在C2行側(cè)塊螺釘，1名患者在C2單側(cè)行椎弓根置釘而對側(cè)未置釘，1名患者在C2右側(cè)行椎弓根置釘而左側(cè)行側(cè)塊螺釘，6名患者未在C2置釘而在C3-4行側(cè)塊螺釘，所有患者在手術(shù)后均恢復(fù)良好，并順利出院。
　　雙側(cè)椎弓根的寬度和雙側(cè)側(cè)塊矢狀徑的測量:樞椎椎弓根寬度的測量是在頸椎CT軸位片上，選取椎弓根掃描層面處于椎弓根中部的CT片。我們通過PACS影像系統(tǒng)工作站，利用軟件自身的測量尺工具測量椎

6、弓根的寬度，即椎動脈孔的內(nèi)側(cè)緣到椎弓根的內(nèi)緣之間最小垂直距離，分別測量左右兩側(cè)。側(cè)塊矢狀徑即指自椎動脈孔后緣做一水平線，自側(cè)塊進(jìn)釘點(diǎn)做該水平線的垂線，測量兩線交點(diǎn)到側(cè)塊進(jìn)釘點(diǎn)的的直線距離。
　　結(jié)果:
　　在本次研究的26例患者中，Ⅰ型發(fā)育正常無明顯畸形者11例，Ⅱ型側(cè)塊發(fā)育不良者共3例，Ⅲ型椎弓根發(fā)育不良者共12例，其中包括單側(cè)或雙側(cè)單純椎弓根發(fā)育不良以及合并有側(cè)塊發(fā)育不良。Ⅳ型合并Ⅴ型即椎板融合合并有椎體融合者共2例。<

7、br>　　椎弓根寬度方面測量結(jié)果:Ⅰ型患者左側(cè)椎弓根寬度平均為6.4818±1.3mm，右側(cè)椎弓根寬度平均為7.1909±1.4mm，Ⅱ型患者左側(cè)椎弓根寬度平均為6.43±1.1mm，右側(cè)椎弓根寬度平均為5.93±1.2mm，Ⅲ型患者左側(cè)椎弓根平均寬度為2.7±1.3mm，右側(cè)椎弓根寬度平均為3.283±1.2mm。用spss軟件進(jìn)行分析，Ⅰ型與Ⅲ型、Ⅱ型與Ⅲ型患者之間左右兩側(cè)的椎弓根寬度相比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p＜0.01，Ⅰ型與Ⅱ型之間

8、右側(cè)有意義，左側(cè)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。側(cè)塊矢狀徑測量結(jié)果:Ⅰ型患者左側(cè)側(cè)塊有效長徑平均為12.127±1.3mm，右側(cè)側(cè)塊有效長徑平均為13.091±1.2mm，Ⅱ型患者左側(cè)側(cè)塊有效長徑平均為6.58±1.2mm，右側(cè)側(cè)塊有效長徑平均為6.75±1.4mm，Ⅲ型患者左側(cè)側(cè)塊有效長徑寬度為8.5±1.4mm，右側(cè)側(cè)塊有效長徑平均為9.25±1.3mm。用spss軟件進(jìn)行分析，Ⅰ型與Ⅱ型、Ⅰ型與Ⅲ型、Ⅱ型和Ⅲ型之間患者右兩側(cè)的側(cè)塊有效長徑相比均具有

9、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義p＜0.01，Ⅱ型和Ⅲ型患者之間左側(cè)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　11例Ⅰ型患者中，9例患者均行雙側(cè)椎弓根置釘，1例患者行頸椎后路單開門椎管成形術(shù)，1例患者行枕肌下減壓術(shù)，未應(yīng)用內(nèi)固定裝置。Ⅱ型患者共3例，均行雙側(cè)椎弓根釘固定。Ⅲ型椎弓根發(fā)育不良患者共12例，其中1例患者未手術(shù)直接出院，2例患者行雙側(cè)側(cè)塊螺釘固定，1例是單側(cè)椎弓根發(fā)育不良（僅左側(cè)），遂行右側(cè)椎弓根螺釘和左側(cè)側(cè)塊螺釘固定。其余8例為側(cè)塊發(fā)育不良合并椎弓根發(fā)育不良者，

10、其中1例患者未手術(shù)直接出院，1例為雙側(cè)側(cè)塊發(fā)育不良合并單側(cè)椎弓根發(fā)育不良，遂行單側(cè)椎弓根置釘而對側(cè)未進(jìn)行內(nèi)固定;其余6例因椎弓根和側(cè)塊均不適合進(jìn)行內(nèi)固定，因此未在C2進(jìn)行內(nèi)固定，于C3-4行側(cè)塊螺釘固定。
　　結(jié)論:
　　對于顱底凹陷癥患者，對枕頸區(qū)行徹底的減壓、穩(wěn)定的固定是治療的關(guān)鍵。在樞椎行內(nèi)固定必須充分認(rèn)識樞椎的發(fā)育特點(diǎn)，樞椎發(fā)育畸形將極大地影響脊柱外科醫(yī)生的手術(shù)策略的選擇，還會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。
　　結(jié)合患者的

11、椎弓根和側(cè)塊發(fā)育特點(diǎn)，我們將顱底凹陷癥患者的樞椎可以分為5型，其中Ⅰ型發(fā)育尚可，其椎弓根寬度處于正常人的正常范圍的下限。Ⅱ型是指單純側(cè)塊發(fā)育不良。根據(jù)單側(cè)或雙側(cè)發(fā)育不良還可以分為ⅡA型和ⅡB型，ⅡA型主要是單側(cè)側(cè)塊發(fā)育不良，ⅡB型是雙側(cè)側(cè)塊發(fā)育不良。Ⅲ型主要是椎弓根發(fā)育不良，并且將其分為ⅢA型、ⅢB型和ⅢC型，ⅢA型是指單側(cè)椎弓根發(fā)育不良，ⅢB型是指雙側(cè)椎弓根發(fā)育不良，ⅢC型是指合并有側(cè)塊發(fā)育不良。Ⅳ型（椎板融合）和Ⅴ型（椎體融合）病例

12、數(shù)較少，對枕頸融合術(shù)影響也較小。
　　椎動脈高跨也是影響樞椎置釘?shù)奈ｋU(xiǎn)因素，它可以導(dǎo)致椎弓根和側(cè)塊變形。顱底凹陷癥患者的影像學(xué)資料中，常常出現(xiàn)椎動脈的走行異常，由于椎動脈與椎弓根相鄰，異常走行的椎動脈會向內(nèi)向后偏移，位于椎弓根內(nèi)側(cè)或內(nèi)后側(cè)，因此擠壓椎弓根變形，甚至穿過側(cè)塊中心并向上走行穿過側(cè)塊入顱。此時(shí)側(cè)塊螺釘具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，會破壞椎動脈，影響顱內(nèi)血供，最佳手術(shù)方式是曠置C2，于C3-4置釘。
　　因此對于顱底凹陷癥患者，樞