右室心尖部起搏后心力衰竭和左室致密化不全型心肌病的臨床特征和致病機(jī)制研究.pdf

1、文章分為以下部分:
　　第一部分 三度房室傳導(dǎo)阻滯患者右室心尖部起搏后發(fā)生心力衰竭的遺傳學(xué)及致病機(jī)制研究
　　三度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ atrioventricular block,Ⅲ AVB)是一種常見(jiàn)的緩慢性心律失常，缺乏有效的治療藥物，因此心臟永久起搏器植入是治療ⅢAVB的主要方法。目前，多項(xiàng)研究表明右心室心尖部(Right ventricular apical，RVA)起搏可以導(dǎo)致心臟電傳導(dǎo)和機(jī)械傳導(dǎo)異常，對(duì)心肌細(xì)胞代謝

2、和血流灌注造成不利影響，引起心臟重塑，血流動(dòng)力學(xué)紊亂和機(jī)械功能減退，最終導(dǎo)致心力衰竭(Heart failure，HF)。此外，心力衰竭的發(fā)生是遺傳學(xué)因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，遺傳因素可以影響某些致病因素導(dǎo)致心力衰竭的易感性、疾病的發(fā)展速度以及對(duì)于藥物治療的反應(yīng)性。
　　目的:
　　通過(guò)對(duì)發(fā)生RVA起搏術(shù)后心力衰竭的ⅢAVB患者進(jìn)行臨床隨訪和候選基因遺傳學(xué)檢測(cè)，采用慢病毒轉(zhuǎn)染大鼠乳鼠原代心肌細(xì)胞(Neonatal rat

3、 cardiomyocytes，NRCMs)模型，探索RVA起搏后心力衰竭的遺傳學(xué)和致病機(jī)制。
　　方法:
　　連續(xù)入選1987年1月到2013年12月因ⅢAVB行永久性起搏器植入的患者877例（平均年齡57.4±18.4歲，465例男性），臨床隨訪發(fā)現(xiàn)10例患者為RVA起搏導(dǎo)致的心力衰竭，同時(shí)篩選20例年齡、性別相匹配且未發(fā)生心力衰竭的對(duì)照組患者，進(jìn)行心肌病和心律失常相關(guān)候選基因遺傳學(xué)檢測(cè)。構(gòu)建Lamin A/C野生型和突

4、變型慢病毒載體，轉(zhuǎn)染NRCMs，應(yīng)用PCR、蛋白電泳及細(xì)胞免疫熒光檢測(cè)特定基因、蛋白的表達(dá)與定位;對(duì)慢病毒轉(zhuǎn)染細(xì)胞模型進(jìn)行血清饑餓處理，運(yùn)用末端標(biāo)記法(TUNEL)檢測(cè)細(xì)胞凋亡率;采用Label-free蛋白組學(xué)檢測(cè)方法分析Lamin A/C野生組與突變組細(xì)胞之間的差異蛋白，探究Lamin A/C突變導(dǎo)致RVA起搏后心力衰竭的分子學(xué)致病機(jī)制。
　　結(jié)果:
　　臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，877例三度房室傳導(dǎo)阻滯患者中有31例患者因嚴(yán)重

5、性難治性心衰再次入院治療，其中10例（平均年齡47.6±10.0歲，4例男性）患者診斷為起搏器術(shù)后心力衰竭。候選基因篩查發(fā)現(xiàn)該10例心衰患者均攜帶心肌病致病基因變異，其中3例患者攜帶LMNA基因變異;20例對(duì)照組患者中有14例患者未發(fā)現(xiàn)基因變異，6例患者攜帶SCN5A基因突變。采用Lamin A/C慢病毒轉(zhuǎn)染大鼠乳鼠原代心肌細(xì)胞，突變組(Lamin A/C R216C和L379F)細(xì)胞核大小不一，形狀不規(guī)則，綠色熒光聚集成團(tuán)，分布不均。

6、此外，電壓門控型鈉離子通道1.5亞型(Nav1.5)和縫隙連接蛋白43亞型(Cx43)在野生組和突變組NRCMs中表達(dá)和定位無(wú)明顯差異。Label-free蛋白組學(xué)檢測(cè)共發(fā)現(xiàn)144個(gè)差異蛋白，其中90個(gè)上調(diào)蛋白;差異蛋白進(jìn)行PANTHER分析，核酸結(jié)合蛋白為最多的一類蛋白(21％);分子功能分析顯示主要集中在結(jié)合(35％)和代謝功能(31％)方面。DAVID、REACTOM、PATHER通路分析顯示差異蛋白主要參與PI3K-Akt和Ra

7、s等凋亡相關(guān)信號(hào)通路。TUNEL法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血清饑餓24小時(shí)后，與野生組細(xì)胞相比，突變組細(xì)胞凋亡率顯著升高。
　　結(jié)論:
　　心肌病致病基因突變是導(dǎo)致患者發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭的遺傳學(xué)因素，RVA起搏作為額外刺激可能會(huì)加速心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。Lamin A/C基因突變(R216C和L379F)可能通過(guò)影響LaminA/C蛋白定位、核酸蛋白結(jié)合等途徑參與凋亡信號(hào)通路，導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致心力衰竭。此外，基因檢測(cè)有利

8、于發(fā)現(xiàn)心衰發(fā)生危險(xiǎn)性較高的患者，進(jìn)行臨床預(yù)警，闡釋相關(guān)基因的致病機(jī)制，探索相應(yīng)治療措施。
　　第二部分 漢族左室致密化不全型心肌病患者的臨床特征、隨訪結(jié)果和遺傳學(xué)檢測(cè)
　　左室致密化不全性心肌病(Left ventricular noncompaction cardiomyopathy，LVNC)是繼擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病之后的第三種常見(jiàn)的遺傳性心肌病，人群中的發(fā)病率約0.05％-0.3％，以顯著的、與左室心腔相通的心室

9、內(nèi)肌小梁和深陷的小梁間隱窩或血竇為特征。該畸形可表現(xiàn)出一系列臨床并發(fā)癥，如心力衰竭、心律失常包括心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)和血栓栓塞。此外，LVNC是一種多基因遺傳病，通常缺乏特定的臨床表型和基因表型相關(guān)性。既往研究報(bào)道多個(gè)基因如TAZ，DNTA，LDB3，YWHAE, MIB1，PRDM16以及肌小節(jié)基因與LVNC有關(guān)。通常認(rèn)為多個(gè)致病基因共同參與了LVNC的病理生理學(xué)通路，但是潛在的分子學(xué)致病機(jī)制

10、并未明了。
　　目的:
　　探究漢族LVNC患者的臨床特征、長(zhǎng)期隨訪結(jié)局和遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果。
　　方法:
　　自2006年3月至2016年3月，連續(xù)入選于阜外醫(yī)院（中國(guó)，北京）就診的漢族LVNC病人。入選標(biāo)準(zhǔn)包括超聲心動(dòng)圖檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)和心臟核磁共振成像(MagneticResonance Imaging，MRI)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)。詳細(xì)地采集每例先證者及其家屬的臨床資料，記錄了患者的病史、超聲心動(dòng)圖、心臟MRI和心電圖、

11、藥物或者器械治療。對(duì)患者進(jìn)行電話或門診隨訪，隨訪至2016年8月。主要終點(diǎn)事件包括:全因死亡、SCD和非心源性猝死(Non-sudden cardiac death，NSCD)。采集每例患者的外周血進(jìn)行候選基因遺傳學(xué)檢測(cè)，候選基因共20個(gè)，包括:DTNA，CASQ2，LDB3，GATA4，ACTA1，HCN4，MYH7, LMNA, TNNT2, MYH7B, MIB1, NEXN, PRDM16, NNT, TPM1, RYR2,MY

12、BPC3,YWHAE,TAZ,ACTN2。
　　結(jié)果:
　　本研究共納入散發(fā)的中國(guó)大陸漢族患者222例（149男性，平均年齡43±14歲），其147例患者首次就診時(shí)已有心力衰竭，該心衰人群較無(wú)心衰患者年齡更高。共41例患者診斷有室性心動(dòng)過(guò)速，16例患者有血栓病史。經(jīng)過(guò)34個(gè)月的臨床隨訪，32例患者發(fā)生死亡，其中14例患者為心源性猝死，此外還有16例患者進(jìn)行了心臟移植手術(shù)。對(duì)總?cè)巳哼M(jìn)行全因死亡率的多重回歸分析顯示，死亡或心臟移

13、植手術(shù)的危險(xiǎn)因素有NYH AⅢ/Ⅳ(風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)3.502;95％置信區(qū)間(confidence interval，CI)1.593-7.694; p＜0.001)，LVEF(HR0.925;95％ CI0.895-0.957; p＜0.001)。此外，年齡(HR1.073,95％ CI1.018-1.130; p=0.009)和LVEF(HR0.881;95％ CI0.809-0.958; p=0.003)

14、為SCD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。對(duì)心衰患者進(jìn)行連續(xù)性超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果顯示與基線LVEF相比，幸存者隨訪后LVEF顯著升高(％，33.7±8.0 vs.37.2±12.2，P＜0.001)，總LVNC人群的LVEF亦可見(jiàn)相似的結(jié)果(％，41.2±12.8 vs.44.5±44.5±13.3，p=0.020)。此外，本研究對(duì)32例LVNC患者(24例男性，平均年齡35±17歲)進(jìn)行了候選基因遺傳學(xué)檢測(cè)，結(jié)果顯示26例(81.3％)患者攜帶LVN

15、C相關(guān)基因變異，其中5例患者攜帶兩個(gè)或多個(gè)基因變異，常見(jiàn)的基因變異為MYH7B(18.8％)，RYR2(15.3％)，PRDM16(12.5％) andMYBPC3(12.5％)。由于接受基因檢測(cè)的患者數(shù)量較少，本研究并未發(fā)現(xiàn)LVNC患者存在特定的基因型和表型相關(guān)性。
　　結(jié)論:
　　本研究顯示LVNC作為一種多基因遺傳病，具有慢性進(jìn)展性病程。隨著疾病發(fā)展，LVNC患者可逐漸出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能惡化，同時(shí)可合并室性心律失常、心