新農(nóng)合制度下農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及其治理研究.pdf

1、本文是關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策下的農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及其治理研究。新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策激活了一大批農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在事實上增強(qiáng)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的地位和作用，尤其是在新農(nóng)合制度設(shè)計中處于樞紐地位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在國家層面受到政府前所未有重視。我國農(nóng)村基層衛(wèi)生工作得以迅速開展，呈現(xiàn)出農(nóng)村居民看病受益、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入增加、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“多贏”局面。在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)水平整體改善的同時，鄉(xiāng)村兩級基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)問題引起了越

2、來越多的研究和政策關(guān)注。新型農(nóng)村合作醫(yī)療能否正常運作的關(guān)鍵，在于是否擁有一個質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)供給系統(tǒng)，當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)主要由縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)承擔(dān):縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)以住院為主的疾病診治及危重急癥病人的搶救，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供常見病、多發(fā)病的診療，村衛(wèi)生室承擔(dān)所在行政村的一般疾病的診治工作。農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)應(yīng)該有效地分流農(nóng)村患者，使農(nóng)村居民的大部分基本醫(yī)療需求在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到滿足。但是，由于我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置

3、失衡和不公平，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍面臨人力資源、技術(shù)能力和設(shè)備建設(shè)滯后的局面，無法為新農(nóng)合的正常運轉(zhuǎn)提供可靠的服務(wù)和質(zhì)量保障。盡管新農(nóng)合通過提高補(bǔ)償比例等手段鼓勵農(nóng)村居民更多地選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然而農(nóng)村基層醫(yī)療的服務(wù)水平和質(zhì)量不能讓參合農(nóng)民滿意，尤其在遇“大病”需要治療的時候，參合農(nóng)民寧愿選擇價格高、路途遠(yuǎn)的縣級以上醫(yī)院。因此，目前的農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，無法為新農(nóng)合的正常運轉(zhuǎn)提供可靠的組織保障，也沒有很好實現(xiàn)新農(nóng)合制度緩解農(nóng)民“看

4、病貴、看病難”的初衷。農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的健康和切身經(jīng)濟(jì)利益，加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量建設(shè)和管理，是當(dāng)前和今后鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
　　 本研究試圖通過對我國部分地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的調(diào)查研究，總結(jié)和分析新農(nóng)合實施后農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)狀、問題和根源。并將利益相關(guān)者和治理理論引入農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量研究領(lǐng)域，從利益相關(guān)者治理的視角探索農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的策略和

5、措施，為新農(nóng)合成熟規(guī)范運行提供有力的理論和實踐依據(jù)。
　　 一、論文的研究內(nèi)容
　　 第一部分（第1章、第2章）:通過背景分析與文獻(xiàn)研究回顧闡明研究的問題。包括選題的提出與選題的意義、研究的主要內(nèi)容、基本思路和主要方法?；仡櫯c梳理國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)治理實踐及相關(guān)理論研究，形成對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量問題、治理及利益相關(guān)者理論的認(rèn)識。
　　 第二部分（第3章、第4章、第5章）:在農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的宏

6、觀背景下，闡述農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的產(chǎn)生、發(fā)展及其現(xiàn)實狀態(tài)，運用雙重差分模型探討新農(nóng)合政策對農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)格局的影響;在經(jīng)濟(jì)學(xué)視角分析農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與供給的基礎(chǔ)上，以作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為切入點，運用結(jié)構(gòu)方程分析等定量方法從供需雙方的角度探討影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要因素;通過樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量的問卷及訪談?wù){(diào)查，結(jié)合國家公布的數(shù)據(jù)資料，總結(jié)和分析新農(nóng)

7、合實施后農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)狀、問題和根源。
　　 第三部分（第6章、第7章）:運用德爾菲法、問卷及訪談等調(diào)查研究方法對新農(nóng)合基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益相關(guān)者進(jìn)行界定、分類及利益取向、利益沖突分析，尋找利益相關(guān)者協(xié)同治理的條件與機(jī)制。通過正反饋、負(fù)反饋及延遲結(jié)構(gòu)分析，圍繞新農(nóng)合基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的核心利益相關(guān)者進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量問題基模分析。將眾多的核心利益相關(guān)者整合為政府子系統(tǒng)、農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)子系統(tǒng)、患者子系統(tǒng)、新農(nóng)合管理者子系

8、統(tǒng)和藥品供應(yīng)商子系統(tǒng)，采用圖形結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)基模分析，從利益相關(guān)者視角探討新農(nóng)合制度下農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善策略。
　　 第四部分（第8章）:展開新農(nóng)合下農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量利益相關(guān)者協(xié)同治理設(shè)計。按照治理目標(biāo)、治理結(jié)構(gòu)、治理機(jī)制的結(jié)構(gòu)框架來闡明新農(nóng)合下農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量治理的過程與機(jī)制。構(gòu)建農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量協(xié)同治理的效用模型，通過模型更為深入地刻畫農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量治理的關(guān)鍵點與作用機(jī)制，提出全新的農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

9、量的治理思路。
　　 第五部分（第9章）:總結(jié)研究結(jié)論，提出相應(yīng)的政策建議，并展望后續(xù)研究。
　　 二、論文的主要結(jié)論
　　 1、新型合作醫(yī)療制度給農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)帶來了發(fā)展機(jī)遇的同時也對基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了挑戰(zhàn)，質(zhì)量問題已成為農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的瓶頸，也成為新農(nóng)合有效運轉(zhuǎn)的絆腳石。新農(nóng)合本身作為一種資源配置的機(jī)制，采取何種付費方式以及主要的付費流向，對于農(nóng)民的就醫(yī)行為以及各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，都有深

10、刻的影響。本文通過對CHNS篩選數(shù)據(jù)的雙重差分模型分析表明，新農(nóng)合持續(xù)提高了患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診比例，政策的實施使得農(nóng)村居民的就醫(yī)流向趨于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我國農(nóng)村地區(qū)基本形成了縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)布局，農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)“可及性”較好，但是由于農(nóng)村鄉(xiāng)、村兩級基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平較差，農(nóng)村居民遇到“大病”寧愿舍近求遠(yuǎn)地選擇縣級及縣級以上醫(yī)院，導(dǎo)致城市醫(yī)院擁擠、看病難，而農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備閑置、人才流失的惡性循環(huán)。
　　 2

11、、無論是研究者還是政策制定者，都需要正確找尋當(dāng)前我國農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)中存在的質(zhì)量問題，目前農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題主要表現(xiàn)在:技術(shù)水平較差、藥物濫用和診療行為不規(guī)范的等方面。在當(dāng)前農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架下，從供需兩個角度的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（供方）比較重視醫(yī)療服務(wù)技術(shù)性質(zhì)量，主要包括診療質(zhì)量、合理用藥、臨床診療規(guī)范等內(nèi)容;患者（需方）對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院質(zhì)量問題的反映主要集中在醫(yī)生診療水平、設(shè)備條件、職業(yè)道德態(tài)度、醫(yī)療費用等方面;村衛(wèi)生室（

12、供方）目前關(guān)注的主要有:診療質(zhì)量、器械消毒、人員資質(zhì)等內(nèi)容;患者（需方）對村衛(wèi)生室的主要質(zhì)量問題反映在設(shè)備條件差、藥品種類少等方面。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因主要表現(xiàn)在:醫(yī)療技術(shù)人員缺乏、內(nèi)部有效質(zhì)量管理和外部質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制缺失;村衛(wèi)生室醫(yī)療質(zhì)量問題顯得更為模糊，村衛(wèi)生室機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展政策不明朗是影響村衛(wèi)生室醫(yī)療質(zhì)量管理的根源問題。
　　 3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供，都出現(xiàn)政府“包攬一切”的傾向

13、，政策的制定并沒有顧及不同群體的利益訴求，影響了醫(yī)療服務(wù)最初目標(biāo)的實現(xiàn)，同時導(dǎo)致基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與監(jiān)督的無力。由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品本身的公益性、服務(wù)供給的壟斷性和供給誘導(dǎo)性的特點，決定了消費者的支付意愿，同時也決定了服務(wù)提供者的供給意愿。從管理學(xué)的角度分析，政府是新農(nóng)合的制度設(shè)計者與組織者，新農(nóng)合的實施使原來簡單的醫(yī)患雙方轉(zhuǎn)變?yōu)檎?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民的三方關(guān)系。現(xiàn)行新農(nóng)合的制度設(shè)計過多地強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費用的控制而忽視了對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量

14、的監(jiān)管，參合農(nóng)民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量缺乏有效的監(jiān)督渠道和投訴機(jī)制，導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無法得到保證和改善。
　　 4、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的治理實際上是對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理，在新型合作醫(yī)療的政策框架下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室作為提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的特殊復(fù)合型組織，其利益相關(guān)者眾多且存在利益沖突，利益的協(xié)調(diào)與整合是農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量治理的關(guān)鍵。農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益相關(guān)者是對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了“投資”，并承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果可能

15、造成的風(fēng)險的個人或群體。按照他們在醫(yī)療服務(wù)中的地位和作用不同，分為核心利益相關(guān)者、中間利益相關(guān)者和邊緣利益相關(guān)者。由于不同利益相關(guān)者利益目標(biāo)的差異性，存在著以下幾種利益沖突:第一，醫(yī)療服務(wù)消費者與提供者及其代理人（醫(yī)生）之間的利益沖突;第二，各級政府及其職能部門、新農(nóng)合管理辦公室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)及農(nóng)村居民等利益相關(guān)者，在醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)的偏好及選擇不一致時產(chǎn)生的利益沖突，這些沖突的協(xié)調(diào)是重要的治理著力點。
　　 5、系統(tǒng)基模分析從

16、不同利益相關(guān)者的角度解釋了農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)存的治理問題及原因。農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在“市場化”浪潮下轉(zhuǎn)變了醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點和醫(yī)療衛(wèi)生工作的性質(zhì)。一方面，這種“市場化”的大環(huán)境讓農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中的主角——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室由層級間的協(xié)作關(guān)系變質(zhì)為層級間的競爭關(guān)系，使農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的縱向整合質(zhì)量降低。另一方面，隨著經(jīng)濟(jì)體制的變革，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室基本上已經(jīng)成為相互獨立的市場主體。為了重塑農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的秩序化和完整性，2

17、0世紀(jì)90年代后國家提出了“鄉(xiāng)村衛(wèi)生管理一體化”的政策。但是，當(dāng)前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的關(guān)系，實質(zhì)上是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受地方政府的委托對村衛(wèi)生室進(jìn)行管理。這種委托管理在所有權(quán)缺失的情況下，容易產(chǎn)生違規(guī)操作、與村醫(yī)爭利以及利益分配不公平的問題，這些失范行為導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)侵蝕。
　　 6、當(dāng)前農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在“公益”、“福利”、“非營利”等屬性上飄移、爭論，新型合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)也陷入“督”與“辦”的含混境地，破解農(nóng)村基

18、層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題的關(guān)鍵是質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制的重塑。①新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行，在一定程度上影響了農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的利益格局。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室之間的醫(yī)療業(yè)務(wù)定位不同但兩者之間仍然存在較為激烈的競爭關(guān)系。因此，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架下，可逐步打破各自為政的格局。村醫(yī)可充當(dāng)新農(nóng)合的“守門人”角色，通過首診過濾，建立村、鄉(xiāng)、縣逐級轉(zhuǎn)診制度。②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室不能向一般的醫(yī)院模式和診所方向發(fā)展，因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室還受國家衛(wèi)生行政部

19、門委托，承擔(dān)了公共衛(wèi)生服務(wù)的職能。建議落實農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生的鄉(xiāng)村一體化管理，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的縱向業(yè)務(wù)分工合作的基礎(chǔ)上，制定不同層次的質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制。
　　 7、由于新農(nóng)合制度設(shè)計中特殊的多層級委托—代理關(guān)系，在農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)部治理中，各核心利益相關(guān)者隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的延伸環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量的治理。包括醫(yī)患關(guān)系的治理結(jié)構(gòu)、醫(yī)院運營的治理結(jié)構(gòu)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險環(huán)節(jié)的治理結(jié)構(gòu)?？梢钥紤]在政府引導(dǎo)下設(shè)置由核心利

20、益相關(guān)者代表組成的農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量治理的實體組織，對農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行客觀、獨立的第三方協(xié)調(diào)與監(jiān)督。外部治理的重點則主要是政府外部治理平臺的打造以及市場機(jī)制與社會監(jiān)督機(jī)制的完善。
　　 三、論文的創(chuàng)新之處
　　 1、采用供需雙方視角的分析，較為準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)了新農(nóng)合鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的主要問題。通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的定量、定性分析，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室（供方）比較重視醫(yī)療服務(wù)技術(shù)性質(zhì)

21、量，而患者（需方）對基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題的反映則更傾向于非技術(shù)性質(zhì)量維度，這為改善農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供了實證依據(jù)和啟示。
　　 2、提出了農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量利益相關(guān)者協(xié)同治理的思路。已有的治理研究多是政府或醫(yī)院視角的單邊治理，本研究將利益相關(guān)者與治理理論引入新農(nóng)合農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的研究領(lǐng)域，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室作為特殊復(fù)合型組織，根據(jù)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系的治理目標(biāo)，探索了農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量利益相關(guān)者協(xié)同治理的目