山東省莒南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用及其關(guān)系研究.pdf

1、研究背景：
　　 新犁農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）自2003年實(shí)行以來，籌資和補(bǔ)償水平不斷提高，截至2012年，人均籌資總額達(dá)到300元，其中各級(jí)政府補(bǔ)償240元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到75％以上，實(shí)際住院補(bǔ)償比2011年達(dá)到43.7％。實(shí)證研究表明新農(nóng)合的快速發(fā)展對(duì)提高農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)可及性和風(fēng)險(xiǎn)保障作用起到積極影響。但與此同時(shí)，農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用也出現(xiàn)較大幅度增長(zhǎng)，尤其是藥品費(fèi)用。據(jù)兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查以及2011年

2、新醫(yī)改評(píng)估基線調(diào)查顯示，從2003年到2008年，農(nóng)村居民次均住院費(fèi)用年均增長(zhǎng)率達(dá)到3.6％;同時(shí)，最新衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明全國(guó)范圍內(nèi)的次均住院費(fèi)用從2007年的4733.5元增長(zhǎng)到2010年的6193.9元且藥品費(fèi)用占比43.1％，遠(yuǎn)高于發(fā)展中國(guó)家15％-35％的平均水平?；诓煌∈行罗r(nóng)合數(shù)據(jù)的實(shí)證研究也發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度下住院費(fèi)用有不斷上漲的趨勢(shì)。
　　 但在新農(nóng)合制度框架下，相較于醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生服務(wù)可及性，衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的另一個(gè)關(guān)

3、鍵指標(biāo)——醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并沒有受到同等的關(guān)注。新農(nóng)合主要的服務(wù)對(duì)象是農(nóng)村居民，而在中國(guó)農(nóng)村地區(qū)，受醫(yī)療設(shè)備條件、醫(yī)務(wù)人員能力等限制，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一直比較低。對(duì)于新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療質(zhì)量問題主要體現(xiàn)為藥物和醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目的不合理利用。那么隨著新農(nóng)合的發(fā)展，同一時(shí)期醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量如何變化，縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物和檢查檢驗(yàn)的利用是否更加合理，醫(yī)療費(fèi)用的提高是否伴隨著質(zhì)量的提升，二者究竟呈現(xiàn)何種關(guān)系，正向，負(fù)向，還是無關(guān)？成為新農(nóng)合制

4、度發(fā)展中不可避免的疑問。
　　 現(xiàn)有新農(nóng)合研究大多聚焦在分析新農(nóng)合的發(fā)展對(duì)提高農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)可及性，減輕災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響及適宜的籌資和補(bǔ)償水平分析上，較少研究對(duì)新農(nóng)合框架下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作出評(píng)價(jià)，更少研究進(jìn)一步對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系作出探討。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，在特定醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系尚無定論，正向、負(fù)向以及無關(guān)均被不同的研究所觀察到，僅對(duì)于住院醫(yī)療質(zhì)量而言，更多證據(jù)傾向支持二者的正向關(guān)系即醫(yī)療費(fèi)用的提高

5、更有可能帶來質(zhì)量的提升。但是大多數(shù)研究是基于美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度(Medicare)和醫(yī)療救助制度(Medicaid)體制下，較少研究來自于發(fā)展中國(guó)家，因此其結(jié)論并不能很好的適用于中國(guó)新農(nóng)合制度下醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系。
　　 此外，雖然有大量研究對(duì)于住院費(fèi)用的影響因素及費(fèi)用構(gòu)成作出分析，但多是基于三級(jí)醫(yī)院或更高級(jí)別，較少有研究是針對(duì)新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，尤其是缺乏鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用構(gòu)成數(shù)據(jù)分析;且尚未發(fā)現(xiàn)有研究對(duì)藥品

6、費(fèi)用作進(jìn)一步細(xì)致分析。因此在新農(nóng)合制度下，這一時(shí)期縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用如何變化，二者的關(guān)系如何成為目前新農(nóng)合發(fā)展中亟待解決的問題。
　　 研究目的：
　　 本研究的總目標(biāo)是在新農(nóng)合制度框架下，對(duì)縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析并在此基礎(chǔ)上探討質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系，為新農(nóng)合未來的發(fā)展提供證據(jù)支持。具體研究目的包括:依據(jù)所設(shè)計(jì)的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法對(duì)新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物利用過程和檢查檢驗(yàn)利

7、用過程進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià);對(duì)新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用、費(fèi)用構(gòu)成、不同藥品大類及具體藥品的費(fèi)用變化做出分析;在前兩個(gè)研究目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和住院費(fèi)用之間的關(guān)系做出探討;基于實(shí)證研究結(jié)果，對(duì)新農(nóng)合未來的發(fā)展提供政策建議。
　　 研究方法：
　　 資料來源:歐盟“亞洲健康公平與風(fēng)險(xiǎn)保障”項(xiàng)目，收集地點(diǎn)為山東省臨沂市莒南縣。數(shù)據(jù)來源主要包括兩個(gè):一是莒南縣新農(nóng)合信息系統(tǒng)2007-2011年數(shù)據(jù);二是歐盟項(xiàng)目基線調(diào)

8、查數(shù)據(jù)（2011年5月進(jìn)行，所得數(shù)據(jù)為2010年信息）。其中新農(nóng)合系統(tǒng)數(shù)據(jù)是本論文重要的數(shù)據(jù)來源，涵蓋莒南縣2007-2011年參合農(nóng)民的基本信息（性別、年齡、居住地等）、藥物和檢查檢驗(yàn)利用明細(xì)信息、醫(yī)療費(fèi)用信息等，可直接從系統(tǒng)中導(dǎo)出但需根據(jù)研究目的進(jìn)行進(jìn)一步數(shù)據(jù)處理;歐盟基線調(diào)查數(shù)據(jù)主要是為本論文提供相關(guān)政策背景等信息，包括莒南縣新農(nóng)合政策的實(shí)行、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本狀況、衛(wèi)生人員的知識(shí)測(cè)試等。本論文具體研究對(duì)象為莒南縣新農(nóng)合縣鄉(xiāng)兩

9、級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共含16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2家縣級(jí)醫(yī)院，縣外新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不在本研究范圍之內(nèi)。
　　 疾病篩選及樣本量:根據(jù)預(yù)先制定的五條原則（患病率和醫(yī)療費(fèi)用較高、現(xiàn)存診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、診療技術(shù)五年間無明顯變化、現(xiàn)存臨床路徑或指南等質(zhì)量規(guī)范文件及內(nèi)、外科代表性）篩選出內(nèi)科代表性疾病腦梗塞，外科代表性疾病急性闌尾炎。從新農(nóng)合信息系統(tǒng)中導(dǎo)出主要住院診斷為腦梗塞和急性闌尾炎（行闌尾切除術(shù)）2007-2011年的住院信息并依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選

10、，最終納入2007-2011年腦梗塞6214住院人次（其中縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4526，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1688），急性闌尾炎（行闌尾切除術(shù)）1721住院人次（其中縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1082，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院639）。
　　 質(zhì)量和費(fèi)用的分析維度:首先，依據(jù)Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)量三維度理論，本研究選取過程質(zhì)量作為評(píng)價(jià)內(nèi)容，鑒于其內(nèi)涵的豐富性，本研究將過程質(zhì)量進(jìn)一步限定為“醫(yī)療服務(wù)提供者遵從質(zhì)量規(guī)范的表現(xiàn)程度”。結(jié)合新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

11、的服務(wù)特點(diǎn)，本研究主要對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)的西藥利用和醫(yī)學(xué)檢查利用進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià);其次，醫(yī)療費(fèi)用從總體分布、費(fèi)用構(gòu)成和重點(diǎn)藥物類別分析（含具體藥品）三個(gè)維度進(jìn)行;最終，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用關(guān)系的探討圍繞藥物利用質(zhì)量和總費(fèi)用的關(guān)系（總體及分年度）及檢查利用質(zhì)量和總費(fèi)用的關(guān)系（總體及分年度）分別進(jìn)行。
　　 質(zhì)量評(píng)價(jià)方法:采用客觀評(píng)價(jià)方法，將實(shí)際利用的藥物種類和檢查類別與質(zhì)量規(guī)范中推薦的藥物和檢查類別進(jìn)行比對(duì)，計(jì)算相應(yīng)符合率來代表藥物利用質(zhì)量

12、和檢查利用質(zhì)量。根據(jù)本研究對(duì)過程質(zhì)量的定義，對(duì)質(zhì)量規(guī)范的符合程度越高被評(píng)價(jià)為過程質(zhì)量越好，符合率100％被定義為最優(yōu)藥物利用質(zhì)量或檢查利用質(zhì)量，相反，沒有利用任何質(zhì)量規(guī)范中推薦的藥物和檢查被認(rèn)為是最差過程質(zhì)量。質(zhì)量規(guī)范主要是從中國(guó)衛(wèi)生部、各級(jí)政府（市級(jí)以上）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的臨床指南或臨床路徑，及世界衛(wèi)生組織、美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等制定臨床路徑或指南比較規(guī)范的國(guó)家進(jìn)行查找篩選;根據(jù)中國(guó)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況和專家討論，河南省制定的“腦梗塞臨

13、床路徑”和衛(wèi)生部頒布的“急性闌尾炎臨床路徑”被選為本研究的質(zhì)量規(guī)范。臨床路徑是在特定時(shí)間針對(duì)特定疾病所進(jìn)行的特定的標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)，因此我們認(rèn)為用其代表過程質(zhì)量的規(guī)范程度是合理的。對(duì)質(zhì)量規(guī)范中推薦的藥物和檢查項(xiàng)目進(jìn)行提取總結(jié)，分別形成兩種疾病的推薦藥物和必做檢查清單，在此基礎(chǔ)上量化醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)質(zhì)量規(guī)范的符合率，最終以總推薦藥物符合率和總推薦檢查符合率來分別代表藥物利用質(zhì)量和檢查利用質(zhì)量，并用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用關(guān)系的探討中。
　　

14、 數(shù)據(jù)分析方法:定性資料主要采取內(nèi)容分析方法。定量數(shù)據(jù)的分析根據(jù)研究目的分為以下兩個(gè)部分:第一部分主要是采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)藥物利用質(zhì)量和檢查利用質(zhì)最的評(píng)價(jià)結(jié)果以及住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)果進(jìn)行展示，其中所有費(fèi)用數(shù)據(jù)均以2007年為基年利用醫(yī)療價(jià)格指數(shù)調(diào)整以保證數(shù)據(jù)可比性;第二部分主要是采用logistic回歸（二分類logistic回歸和多分類logistic回歸）對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和住院費(fèi)用的關(guān)系進(jìn)行探討。統(tǒng)計(jì)分析由Excel2007，Mi

15、crosoftSQL2000，和SPSS17.0進(jìn)行。
　　 研究結(jié)果：
　　 (1)藥物利用質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果:質(zhì)量規(guī)范推薦藥物類別和具體藥物的利用情況是評(píng)價(jià)藥物利用質(zhì)量的關(guān)鍵要素，結(jié)果顯示腦梗塞和急性闌尾炎在實(shí)際藥物利用過程中對(duì)質(zhì)量規(guī)范的遵守程度均較差，其藥物利用過程質(zhì)量較低。
　　 腦梗塞:首先，藥物利用過程質(zhì)量較差主要體現(xiàn)在質(zhì)量規(guī)范所推薦的四大藥物類別完成率較低。從2007年到2011年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎沒有病人

16、完全利用四大推薦藥物類別;縣級(jí)醫(yī)院略有好轉(zhuǎn)，從4.2％（2007年）上升到5.2％(2011)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2007年有87.9％的病人僅利用1-2類質(zhì)量規(guī)范推薦的藥物類別，該比例在2011年下降為74.4％;縣級(jí)醫(yī)院基本維持不變?cè)?0％左右。從總體上看，四大推薦藥物類別中，“腦代謝及促智藥”和“抗血小板藥”是縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)符合率最高的兩大藥物類別，而“抗凝血藥”在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用率最低且其利用率在縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)2007-2011年均呈現(xiàn)下降

17、的趨勢(shì)。
　　 其次，就具體推薦藥物的總體符合率來看，它在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院都很低。從2007-2011五年綜合來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推薦藥物總體符合率的均值為32.2％(SD=18.4％)，縣級(jí)醫(yī)院為39.5％(SD=20.6％);從不同年度來看，推薦藥物的總體符合率雖然較低，但在縣鄉(xiāng)兩級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)從2007年到2011年呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 急性闌尾炎（行闌尾切除術(shù)）:本研究主要對(duì)抗菌藥物進(jìn)行評(píng)

18、價(jià)。2007-2011年推薦抗菌藥物的總體符合率僅為22.4％(SD=22.3％)，約有39％的病人沒有利用任何一種推薦藥物，只有3.9％(n=33)的病人完全利用質(zhì)量規(guī)范推薦藥物。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，推薦抗菌藥物的總體符合率范圍在14.6％到19.6％之間，且五年之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;縣醫(yī)院狀況稍微好轉(zhuǎn)，但除2008年外，推薦藥物的總體符合率在其余四年仍然低于25％。
　　 就推薦藥物類別的利用結(jié)構(gòu)來看，首先，頭孢類藥物在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

19、生院利用五年間趨于穩(wěn)定，利用率最高的為第三代頭孢，其次為第一代頭孢，質(zhì)量規(guī)范中推薦的第二代頭孢利用率最低;縣級(jí)醫(yī)院不同代際頭孢之間利用情況變化較大，主要體現(xiàn)為第四代頭孢逐步被第二代頭孢和第三代頭孢所替代，利用率從2007年的75.9％下降到2011年的37.2％，與第二、三代頭孢持平。且在第二代頭孢和第三代頭孢類藥物具體利用中，質(zhì)量規(guī)范推薦的頭孢呋辛鈉（二代）及頭孢噻肟（三代）的利用率均很低，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要是被頭孢曲松（三代），在縣醫(yī)

20、院則分別被頭孢尼西（二代）和頭孢哌酮舒巴坦（三代）所替代。其次，從2007年到2011年，質(zhì)量規(guī)范推薦使用的硝基咪唑類藥物甲硝唑利用率越來越低，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從88.6％（2007年）下降為71.1％（2011年），逐步被替硝唑取代;在縣級(jí)醫(yī)院，甲硝唑利用率下降更為明顯，從2007年的63.4％下降為2011年的17.2％，主要是被奧硝唑所替代。
　　 (2)檢查利用質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果:質(zhì)量規(guī)范推薦檢查項(xiàng)目的利用情況是檢查利用質(zhì)量的主要

21、體現(xiàn)。從2007年到2011年，腦梗塞質(zhì)量規(guī)范推薦的11類檢查項(xiàng)目的總體符合率為51.5％(SD=30.9％)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院五年都很低，但已從14.0％(2007年）上升為29.1％（2011年），且路徑內(nèi)推薦檢查完成的平均數(shù)量在2007年僅為3類，2011年上升為4.8類;縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要稍微好轉(zhuǎn)，其總體符合率從2007年的61.7％下降到2009年的43.4％，然后又大幅度上升為2011年的74.5％，11類推薦檢查的平均完成數(shù)量從2

22、007年的6.9類上升為2011年的8.3類，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 急性闌尾炎質(zhì)量規(guī)范推薦的13類檢查項(xiàng)目的五年總符合率為32.7％(SD=19.5％)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為27.9％(SD=18.8％)，縣醫(yī)院為35.5％(SD=19.4％)。在此期間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢查利用愈加合理，從2007年的22.9％上升為2011年的41.2％，推薦檢查的實(shí)際平均利用數(shù)量從3.6類（2007年）提高到6.4類（2011年），且差異具

23、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總推薦檢查符合率首先從2007年的29.2％下降為2009年的28.7％，然后又逐步上升到2011年的44.3％，但是沒有利用任何推薦檢查的比例從0（2007年）上升到3.9％(2011年);
　　 (3)住院費(fèi)用變化:首先，從2007年到2011年，次均住院費(fèi)用在縣級(jí)醫(yī)院一直處于增長(zhǎng)的趨勢(shì)，但2007-2009階段增長(zhǎng)速度要明顯快于2009-2011階段。具體而言，腦梗塞總住院費(fèi)用年均增長(zhǎng)率在20

24、07-2009階段為22.1％，在2009-2011階段年均增長(zhǎng)率為2.1％;急性闌尾炎住院費(fèi)用年均增長(zhǎng)率從2007-2009年的10.5％下降為2009-2011階段的3.1％。對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，腦梗塞次均住院費(fèi)用在2007-2009階段的年平均增長(zhǎng)率為29.5％，2009年后次均住院費(fèi)用開始下降;急性闌尾炎在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均住院費(fèi)用在2009-2011階段增幅不大，但在2007-2009的年均增長(zhǎng)率為19.3％。與此同時(shí)，腦梗塞疾

25、病新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用在縣醫(yī)院五年間增長(zhǎng)近3倍，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總增長(zhǎng)率為110.8％;急性闌尾炎新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用在縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院五年總增長(zhǎng)率分別為177.7％和98.3％。兩種疾病在縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)的次均住院自付費(fèi)用從2009年之后均下降。
　　 其次，從不同費(fèi)用類別來看，對(duì)于腦梗塞疾病，中成藥和西藥的費(fèi)用變化在縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)明顯不同。中成藥次均費(fèi)用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2007-2011年年均增長(zhǎng)率為15.5％，占總費(fèi)用的比例從2007年的

26、31.1％上升為2011年的50.6％;同時(shí)，西藥次均費(fèi)用在2009年后大幅下降，占總費(fèi)用的比例從2007年的49.2％下降為2011年的21.0％。相反的是，西藥次均費(fèi)用在縣醫(yī)院五年間增長(zhǎng)了33.3％，中成藥占比在增加，但是到2011年也僅為18.7％。次均費(fèi)用的快速增長(zhǎng)經(jīng)常發(fā)生在2007-2009年間，增長(zhǎng)速度在2009-2011年放緩，且對(duì)于部分類別費(fèi)用已經(jīng)出現(xiàn)下降的趨勢(shì)。對(duì)于急性闌尾炎而言，總體上，西藥費(fèi)用及手術(shù)材料費(fèi)用占總費(fèi)用

27、比例最大。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，西藥次均費(fèi)用在2007-2009年增長(zhǎng)了38.9％，在2010-2011年下降了29.4％，其占總費(fèi)用的比例也從25.1％(2007)下降到15.7％(2011);與此同時(shí)，手術(shù)材料費(fèi)用五年度一直增長(zhǎng)，2007-2009年均增長(zhǎng)率為17.0％，占總費(fèi)用的比例比較為穩(wěn)定，維持在60％;而在縣級(jí)醫(yī)院，兩藥次均費(fèi)用一直在增長(zhǎng)，且所占總費(fèi)用比例也在增加，而手術(shù)材料次均費(fèi)用在2009-2011年下降。
　　 第三，

28、對(duì)于腦梗塞疾病六大類重點(diǎn)藥物所涵蓋的具體藥品來講，其次均費(fèi)用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)一致的趨勢(shì)，幾乎所有藥物的次均費(fèi)用在2007-2009年均快速上漲，然后在2009-2011年下降;但是在縣級(jí)醫(yī)院，藥品費(fèi)用變動(dòng)較大且沒有共同趨勢(shì)可總結(jié)。對(duì)于急性闌尾炎，頭孢菌素類藥物費(fèi)用占整個(gè)抗生素費(fèi)用比例最大，從2007年的81.5％上升為2011年的90.8％。就頭孢類具體藥品而言，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)別醫(yī)院2007-2009年快速上升，之后下降，而在縣醫(yī)院基本上五年

29、間全部保持較高比例增長(zhǎng)。
　　 (4)藥物利用質(zhì)量和總費(fèi)用的關(guān)系:藥物利用質(zhì)量和住院費(fèi)用的關(guān)系在兩種疾病之間和縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)之間并不一致。首先，對(duì)于腦梗塞而言，二者關(guān)系呈現(xiàn)正相關(guān)的趨勢(shì)（OR＞1且p＜0.05）表明費(fèi)用較高組的病人更有可能出現(xiàn)較好的藥物利用質(zhì)量，即藥物利用更加規(guī)范，且這種正向的關(guān)系在縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)保持一致。在縣級(jí)醫(yī)院，費(fèi)用最高組病人合理利用藥物的概率是費(fèi)用最低組病人的3.12倍，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為2.05倍。其次，對(duì)于急

30、性闌尾炎而言，縣級(jí)醫(yī)院結(jié)果顯示藥物利用質(zhì)量和費(fèi)用呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)的趨勢(shì)（OR＜1且p＜0.05）表明費(fèi)用升高伴隨藥物不合理利用的概率要更高，費(fèi)用最高組病人藥物利用更加規(guī)范的概率僅為費(fèi)用最低組的23％(OR=0.23且p＜0.05)。相反，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物過程質(zhì)量和費(fèi)用無明顯關(guān)系(p＜0.05)。
　　 對(duì)藥物利用質(zhì)量和總費(fèi)用的關(guān)系分年度進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腦梗塞來講，在2010-2011年間，總費(fèi)用的提高更有可能帶來藥物利用質(zhì)量的提高，

31、這種變化在縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)趨于一致。對(duì)于急性闌尾炎來講，費(fèi)用升高對(duì)藥物利用質(zhì)量的負(fù)向影響在2011年也有所減輕，只有一個(gè)高費(fèi)用組顯示有明顯差異(OR=0.28，P＜0.05)，其余各組與費(fèi)用最低組相比均無明顯差異，表明住院費(fèi)用的高低與藥物利用是否規(guī)范無關(guān)。
　　 (5)檢查利用質(zhì)量和總費(fèi)用的關(guān)系:檢查利用質(zhì)量和總費(fèi)用的關(guān)系在兩種疾病和縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)之間是一致的，呈現(xiàn)正向的關(guān)系(OR＞1)且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明費(fèi)用升高更有可能帶來檢查檢

32、驗(yàn)的規(guī)范利用。對(duì)于腦梗塞疾病來說，這種正向關(guān)系在縣級(jí)醫(yī)院比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更加明顯(縣級(jí)醫(yī)院OR=46.55，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院OR=5.83);相反，對(duì)于急性闌尾炎病人而言，總費(fèi)用的提高在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更有可能帶來檢查項(xiàng)目的規(guī)范利用（縣級(jí)醫(yī)院OR=27.97，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院OR=38.20）。
　　 分年度分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腦梗塞疾病，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年費(fèi)用的升高帶來檢查項(xiàng)目規(guī)范利用的可能性要更高，但與此同時(shí)縣級(jí)醫(yī)院則相對(duì)較弱;急性闌尾炎在2008

33、-2011年間總費(fèi)用的升高帶來檢查項(xiàng)目合理利用的概率都很高(OR＞1且p＜0.05)。
　　 結(jié)論與政策建議：
　　 從新農(nóng)合五年的發(fā)展來看，藥物利用規(guī)范性在縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都較差，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最為明顯，主要體現(xiàn)為推薦藥物利用不足，被質(zhì)量規(guī)范外藥物所替代;腦梗塞疾病藥物利用的規(guī)范性在縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)已經(jīng)得到逐步改善，但是急性闌尾炎疾病的抗菌藥物利用規(guī)范性在縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)尚無明顯改善。就檢查利用質(zhì)量而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)必做檢查

34、項(xiàng)目利用不足現(xiàn)象較縣醫(yī)院要更加明顯，但是五年間已經(jīng)得到較大幅度改善;但縣級(jí)機(jī)構(gòu)急性闌尾炎疾病必做檢查項(xiàng)目的利用不足并沒有得到明顯改善。次均住院費(fèi)用在2009年之后增長(zhǎng)速度減緩，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)下降趨勢(shì)，但需要注意的是雖然頭孢類藥物在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009年之后下降，但同時(shí)縣級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)較快。將過程質(zhì)量和住院費(fèi)用結(jié)合起來看，藥物利用質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)系并沒有一致的結(jié)論，正向、負(fù)向及無關(guān)均在不同疾病和不同級(jí)別機(jī)構(gòu)中發(fā)現(xiàn)，但是檢查利用質(zhì)量和費(fèi)用正向關(guān)系

35、比較明顯且趨于一致。
　　 主要政策建議:
　　 (1)新農(nóng)合未來的發(fā)展應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證為重點(diǎn)，提高必需藥物和必做檢查的利用率，可針對(duì)縣鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和資質(zhì)制定診療規(guī)范或臨床路徑并督促其在實(shí)踐過程中的實(shí)施;
　　 (2)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的監(jiān)管，尤其是頭孢類藥物和硝基咪唑類藥物的利用，以縣級(jí)醫(yī)院為重點(diǎn);
　　 (3)需對(duì)內(nèi)科疾病的中成藥利用予以監(jiān)測(cè)和重視，以防西藥和中成藥費(fèi)用之間的轉(zhuǎn)嫁，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)