完整病歷完整病歷住院號姓名職業(yè)性別住址年齡病史陳訴者婚姻可靠程度（僅供參考、基本可靠、完全可靠）籍貫聯(lián)系人民族聯(lián)系電話入院日期記錄日期主訴病人就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間（主訴多于一項者，則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。主訴不...
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病歷與病歷書寫韓城市人民醫(yī)院質管科張民俠2011年元月幾個基本概念（一）病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。有人認為病歷是與疾病相關資料的記錄。以手工為主的，有醫(yī)院多人、多科、多環(huán)...
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入院病歷入院病歷科室外病區(qū)一姓名性別女年齡23住址籍貫職業(yè)學生婚姻未記錄時間2008年6月24日1950病史陳述者患者本人可靠程度可靠主訴右膝右足疼痛30分鐘現(xiàn)病史患者因“右足右膝疼痛30分鐘”入院。入院前三十分鐘因車禍致右膝右足擦挫傷伴疼痛，右足背三處擦傷，右膝...
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病歷書寫規(guī)范及病歷質控,一、病歷書寫規(guī)范基本要求二、病歷質控中常見問題與解析三、重點病例注意事項,病歷書寫規(guī)范基本要求,病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機...
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病歷資料與護理病歷書寫,產(chǎn)一科常琳霞,目錄,一,二,三,四,3/20/2024,2,一、護理資料的定義、分類、目的及內容,3/20/2024,3,11病歷資料的定義,病歷資料是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。,3/2...
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計算機用于醫(yī)學已經(jīng)有半個多世紀的歷史。但是在醫(yī)學信息管理方面取得實質性進展則是最近10年的事情。美國國立醫(yī)學圖書館的統(tǒng)一醫(yī)學語言系統(tǒng)UMLS計劃取得實質性進展以及HEALTHLEVEL7標準確立后，電子病歷迅速發(fā)展。電子病歷作為數(shù)字化醫(yī)院中“含金量”最高的部分，目...
下載價格：5 賞幣 / 發(fā)布人： 人心難測 / 發(fā)布時間：2024-03-13 / 9人氣
門診病歷、門診處方、住院病歷規(guī)范,龐芳河,門診初診病歷的質量要求,一般項目門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位等。,主訴,主要癥狀或體征時間不超過20字能產(chǎn)生第一診斷,現(xiàn)病史,簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時間...
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顏紅梅生命科學與技術學院,電子病歷系統(tǒng),主要內容,電子病歷概念電子病歷包括的主要內容電子病歷系統(tǒng)的功能及應用意義電子病歷所面臨的問題電子病歷的安全性,1、什么叫病歷病人一次就診（門診、住院）的相關記錄。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成得文字、符號、圖表、影...
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住院期間的住院病歷排列順序住院期間的住院病歷排列順序1體溫單2長期醫(yī)囑單按日期先后倒排3臨時醫(yī)囑單按日期先后倒排4住院記錄5首次病程記錄6病程記錄（順接在首次病程記錄之后、按頁數(shù)次序順排）7術前小結8術前討論記錄9手術同意書10麻醉術前訪視記錄11麻醉同意書12...
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病歷質控管理,當涂縣人民醫(yī)院醫(yī)務科王江林2015年4月23日,內容提綱,一、病歷及病歷書寫二、質控管理架構及層級三、醫(yī)療管理核心制度四、病歷質控考評標準五、住院病歷質控的管理要求六、住院病歷排序七、病歷復印及保管,病歷及病歷書寫,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過...
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姓名單位性別職別年齡入院日期婚姻病史采取日期籍貫病史記錄日期民族病史陳述者通信地址主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史既往史平素健康狀況良好一般較差曾患疾病和傳染病史預防接種史過敏史無有過敏原臨床表現(xiàn)外傷史手術史系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)反復咽痛慢性咳嗽咯痰咯血...
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病歷點評,,,基本要求,字跡要清晰可辨，不要使用連筆。尤其是醫(yī)師簽名,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字需要修改時，應當用雙橫線劃在錯別字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡必須重抄每頁涂改超過3處...
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新形勢下，如何避免醫(yī)療文書質量的重大缺陷徐州市中心醫(yī)院魏以璧,提綱一、門診處方二、門診病歷三、住院病歷,門診處方書寫質量評價標準部頒處方管理辦法衛(wèi)生部令第53號2007年5月1日起施行江蘇省門診處分質量評定標準2009年4月,第一部分門診處方,江蘇省門診處分質量評...
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云南省大理大學外科護理病歷專業(yè)年級姓名學號年月日身高170CM體重60KG意識狀態(tài)呼之能應□不應；對答切題□不切題；□√□√飲食自行進食□協(xié)助進食□經(jīng)鼻胃管□經(jīng)鼻腸管□胃腸造瘺管；咀嚼困難無□有□√□√口腔黏膜完整□潰瘍□白斑□紅腫□其他吞咽困難無□有□√...
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人民醫(yī)院科別內入院志住院號09385姓名祁生榮職業(yè)農(nóng)民性別男家庭住址松山鎮(zhèn)黑馬圈河村年齡35歲入院時間2006年2月2日100PM民族藏族記錄日期2006年2月2日籍貫甘肅省病史陳述者患者本人婚姻已婚可靠程度供參考主訴發(fā)熱、咳嗽伴咯血4天現(xiàn)病史患者于入院前4天，因受涼后突...
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病歷摘要男49歲今年4月份因腹部灼燒不適總有饑餓感來院檢查半年以來食欲下降伴餐后腹脹有時一天要大便23次便溏如吃較油膩食物如雞湯、骨頭湯后便會引起腹瀉通常要持續(xù)45天但大便、小便等常規(guī)臨床檢驗正常。胃鏡檢查肉眼所見胃竇粘膜光滑輕度紅白相間。分析題1該病例...
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我院電子病歷現(xiàn)狀分析與改進分析我院電子病歷現(xiàn)狀分析與改進分析11分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題隨著我院2016年11月份電子病歷系統(tǒng)的運用，電子病歷的質量管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要內容。電子病歷管理的情況標志著醫(yī)院的管理水平。據(jù)此，我院加大電子病歷...
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各級各類醫(yī)院應加強病歷的管理和質控工作，應建立病歷質量檢查、考核制度，不斷提高病歷質量。在病歷質量檢查與評價上，除按病歷書寫的基本規(guī)范要求外，對凡關系到體現(xiàn)診療質量，關系到病人的生命安全、知情同意權以及涉及醫(yī)療糾紛的內容，應作為檢查的重點。依照本...
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