兒童福利機構模擬家庭融合期評估記錄表、模擬家庭養(yǎng)育協(xié)議書、兒童日常觀察記錄表、走訪記錄表

1、DB 3201/T 1128—202214附 錄 F（資料性）模擬家庭融合期評估記錄表模擬家庭融合期評估記錄表見表F.1。表 F.1 模擬家庭融合期評估記錄表兒童姓名 家長姓名融合期 年 月 日至 年 月 日評估時間評估地點兒童情況身體狀況：?健康 ?疾病患病時間服藥情況：?無 ?藥品名稱用藥頻次康復情況：?無 ?康復師康復內容康復頻次教育情況：?無 ?年級教師飲食情況：?正常飯菜 ?需要喂食 ?添加輔食 ?不正常兒童在進入后的變化：生

2、理上：行為上：情緒上：對家長評價：家長情況適應情況：?非常好 ?好 ?一般 ?不好 ?非常不好衛(wèi)生情況：?非常干凈 ?干凈 ?一般 ?雜亂安全隱患：?0 處 ? 1-3 處 ? 3-5 處 ? 5 處以上家長意愿：融合情況親子每日互動時長：? 0-1 小時 ? 1-2 小時 ?2-3 小時 ?3-4 小時 ?4 小時以上兒童之間融合情況：?和睦 ?打鬧頻次矛盾處理方式：融合中存在的問題與困難及解決措施：分析結論 ?可正式確定模擬家庭關系

3、 ?繼續(xù)融合 ?解除模擬家庭關系評估人 日期DB 3201/T 1128—2022169.若出現(xiàn)兒童被親生父母認領、 被領養(yǎng)或按有關政策轉入社會福利院的情況時， 乙方應接受終止養(yǎng)育關系。三、丙方的權利與義務1.丙方為乙方提供住所、各項基本生活設施及保障服務。2.丙方以 _______元/人/月（大寫：____________）標準支付予甲方作為兒童的養(yǎng)育費用（含兒童餐飲伙食費、 服裝被褥費、 日雜費） ， 養(yǎng)育時間不足月的， 按天結算，

4、 撥付周期由三方商議后確定每(月/季度/半年/年)撥付。3.丙方有權隨時了解養(yǎng)育兒童相關情況及乙方為其提供的各種服務情況， 甲方和乙方應給予積極支持和配合。對于甲方、乙方無故不予配合的，丙方有權終止本協(xié)議并取消養(yǎng)育資格。4.丙方對乙方工作提出的意見、 建議或具體指導， 甲方和乙方應采納落實并不斷提高服務質量。如發(fā)現(xiàn)兒童確實不適應模擬家庭養(yǎng)育環(huán)境，經(jīng)努力仍無改善，丙方有權終止模擬家庭養(yǎng)育關系。5.丙方應對甲方、 乙方提高模擬家庭養(yǎng)育質量提

5、供支持， 包括但不限于走訪、 考核、 組織各項教育、培訓、會議等活動。6.如遇端午、中秋、春節(jié)等傳統(tǒng)佳節(jié)，丙方可根據(jù)適宜標準向乙方發(fā)放兒童節(jié)日慰問品及過節(jié)費，具體標準及物品內容由丙方?jīng)Q定。7.協(xié)助甲方招募家庭，提供相關宣傳等支持。8.甲方和乙方如有損害被養(yǎng)育兒童的合法權益的行為， 丙方有權終止協(xié)議并保留進一步追究甲方和乙方法律責任的權利。四、其他1.本協(xié)議自______年___月___日起至______年___月___日止，續(xù)簽協(xié)議在本