病案質(zhì)量管理制度規(guī)定

1、病歷質(zhì)量、病案管理工作制度與崗位職責(zé) 病歷質(zhì)量、病案管理工作制度與崗位職責(zé)第一章：病歷書寫規(guī)范 第一章：病歷書寫規(guī)范一、病歷書寫必須遵守客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整和規(guī)范的原則。內(nèi)容應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》 、 《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》 、浙江省衛(wèi)生廳《浙江省病歷書寫規(guī)范》和《浙江省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)規(guī)定。二、病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。三、各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按

2、照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用 24 小時制式。非專業(yè)名詞的數(shù)量詞一律應(yīng)用阿拉拍數(shù)字書寫。四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。五、書寫藥名使用中文通用名，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。六、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。七、疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類” （ICD-10）書寫，手術(shù)操作名

3、稱依照 ICD-9-CM-3 書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。八、住院病歷書寫規(guī)定1、病案首頁填寫按照《三門縣人民醫(yī)院病案首頁填寫說明》書寫。2、病案醫(yī)囑單按照醫(yī)囑制度相關(guān)規(guī)定進(jìn)行填寫。3、住院病歷必須記錄為患者制定的具體和可行的診療計劃（包括）首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成；入院錄由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)書寫，主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急

4、情況可允許轉(zhuǎn)入后6小時內(nèi)完成） ，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成。日常病程記錄：對病情危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；一級護(hù)理患者每天記錄病程一次；對病4、主管醫(yī)師為住院患者制定具體可行的診療計劃，根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整診療計劃，內(nèi)容記錄在住院病歷中，

5、診療計劃包括適宜的臨床檢查、正確的臨床診斷、規(guī)范的藥物使用，重點包括抗菌藥物、腸道外營養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑、升壓藥物和腫瘤化療藥物等特殊藥物的使用。5、門急診檢查的各種檢查報告單歸入門急診病歷，門急診檢查報告結(jié)果必須記錄入入院錄的輔助檢查中。住院期間的各種檢查報告單歸入住院病歷，按照時間順序粘貼，報告單小于 A4 規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。6、電子住院病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》和三門縣人民醫(yī)院《電子住院病歷管理規(guī)定》

6、要求，電子住院病歷內(nèi)容入院錄、首次病程錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、術(shù)后首程、有創(chuàng)紀(jì)錄、手術(shù)記錄、輔助檢查結(jié)果和各種談話告知書應(yīng)在書寫后立即打印，病人出院時全部文書應(yīng)打印成紙質(zhì)病歷，未實施電子簽名時在打印病歷后應(yīng)用手工簽全名。7、病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄；行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會診搶救或行政查房時，按照行政職務(wù)記錄。8、手術(shù)和有創(chuàng)操作前，主管醫(yī)師需向患者說明，征得患者同意并簽字，簽字同意書歸入住院病歷，

7、談話必須由一助以上醫(yī)師執(zhí)行；手術(shù)記錄和有創(chuàng)記錄必須由一助以上醫(yī)師書寫。9、住院病歷涉及急診手術(shù)的文書記錄按照本院《急診手術(shù)管理規(guī)定》執(zhí)行。10 10、住院病歷按照以下順序進(jìn)行排序：10.1 運行病歷：1） 、血糖監(jiān)測表；2） 、近 1-2 天護(hù)理記錄；3） 、體溫表； 4） 、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑在前） ；5） 、入院錄；6） 、首次病程錄；7） 、病程記錄； 8） 、各種知情談話單；9） 、手術(shù)其他文書；10） 、其他護(hù)理記錄單；1

8、1） 、各種檢查結(jié)果報告單（X 線、CT、MRI、心電圖等） ；12） 、檢驗單（體液檢驗等按時間黏貼） ；13） 、告知書和授權(quán)書。10.2 歸檔病歷：1） 、病案首頁；2） 、入院記錄；3） 、病程記錄（按時間） ； 4） 、出院記錄；5） 、知情談話單（按日期，包括 72 小時談話、有創(chuàng)操作談話、激素談話和輸血談話等） ；6） 、各種審批單、手術(shù)麻醉談話、7） 、麻醉記錄單； 8） 、手術(shù)安全核查單；9 ） 、手術(shù)護(hù)理記錄單