腦出血疑難病例討論

1、- 1 -2014 年 6 月護(hù)理疑難病例討論（腦出血）姓名：xxx 性別：女 年齡：82 歲 住院號：14060220時(shí)間：2014 年 6 月 20低點(diǎn)：內(nèi)一科護(hù)士辦公室討論目的：提高關(guān)于腦出血病人的護(hù)理質(zhì)量參加人員：主講人：xxx責(zé)任護(hù)士 xxx 匯報(bào)病史：病例特點(diǎn)：患者 xxx，女，82 歲，主因“精神萎靡半天伴嘔吐“入院。1、老年女性患者，起病隱匿，病程短。2、半天前患者無明顯誘因出現(xiàn)精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物 2 次。無意識障

2、礙，無腹痛、腹瀉，似有下肢無力，無明顯言語不清，無頭痛，無肢體抽搐，無暈厥。3、既往史：5 年患“2 型糖尿病“，最高血糖 18mmol/L。3 年前患“腦- 3 -診斷不明確，擬密切監(jiān)測血壓，進(jìn)一步診斷或排除原發(fā)性高血壓。6、老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變 依據(jù):既往史明確。鑒別診斷：腦梗塞：老年患者，病程短，主要癥狀為精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物 2 次。無頭痛，查體：BP160/80mmHg 意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，約 0.25cm，對

3、光反射尚可。頸阻陽性，口角不歪斜，左側(cè)上下肢體肌力Ⅳ級，肌張力正常，雙下肢無水腫。右側(cè)肢體肌力正常。但腦 CT 診斷腦出血明確?？沙饽X梗塞。診療計(jì)劃：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，交代病危，留陪伴，低鹽低脂糖尿病飲食，給予止血、防治腦水腫、營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血糖、血壓、防治應(yīng)激性潰瘍等對癥支持治療，完善相關(guān)輔助檢查。病程記錄：2014 年 06 月 13 日xx 主任查房，患者入院后血壓持續(xù)增高，最高時(shí) BP 209/138mmHg，持續(xù)發(fā)熱

4、，予物理及藥物降溫效，發(fā)熱仍有反復(fù)，現(xiàn)患者一般情況差，呼之不應(yīng)，患者查體：T38.9℃，P142 次/分，R28 次/分，BP171/101mmHg 頸項(xiàng)強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔等大形圓，直徑約 2.5mm，對光反射有。輔助檢查：腹部彩超：肝血管瘤，膽結(jié)石，膽總管及左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，胰頭前方低回聲結(jié)節(jié)。心電圖：1、ST-T 改變 2、T 波倒置。今晨空腹血糖：22.1mmol/L.綜上所述，今日補(bǔ)充診斷：7、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?/p>