住院患者跌倒(墜床)風險評估與防范措施告知

1、四川省司法警官總醫(yī)院 四川省司法警官總醫(yī)院患者跌倒 患者跌倒/墜床風險評估及防范措施告知 墜床風險評估及防范措施告知科室： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 住院號：診斷： 入院或轉(zhuǎn)入日期： 年 月 日評估項目 評估內(nèi)容 分值 得分1、跌倒/墜床史 最近一年曾有不明原因跌倒（墜床）經(jīng)歷 1

2、2、意識障礙 認知異常 13、精神障礙 躁動、躁狂、重度抑郁、焦慮 84、視力障礙 單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復試等 15、行動不便 活動障礙、肢體偏癱、孕婦 36、年齡 ≥70 歲或≤14 歲 17、體能虛弱 生活部分自理，白天過半時間要臥床或座椅、疼痛 38、頭暈不適 頭暈、眩暈、體位性低血壓 29、服用影響意識或活動的藥物 □散瞳劑 □鎮(zhèn)靜安眠劑 □降壓利尿劑 □鎮(zhèn)攣抗癲劑 □麻醉止痛劑 110、陪伴 無家

3、屬或其他人員陪伴11、其他總分防范措施 防范措施□1、床頭牌放置“預防跌倒/墜床”警示牌□2、使用床欄（夜晚/全天）□3、向患者及家屬進行防跌倒知識宣教，加強陪護□4、環(huán)境安全□5、協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走□6、必要時提供尿壺和便器，用物放于患者方便取用的位置□7、指導患者使用呼叫器□8、向患者講解改變體位遵守“三部曲”：平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走□9、向患者講解易致跌倒/墜床藥物不良反應及注意事項□10、必

4、要時使用保護具□11、備注：1、患者入院或轉(zhuǎn)入 24 小時內(nèi)首次評估，病情變化、特殊用藥時再評估。2、總分≥4 分，需列為“跌倒/墜床高危人群” ，執(zhí)行相關(guān)防范措施，告知患者與家屬并在告知書上簽名。3、特殊危險因素及其他防范措施可在空格中填寫?；颊呋蚣覍俸灻?與患者關(guān)系：評估者簽名： 年

5、 月 日四川省司法警官總醫(yī)院 四川省司法警官總醫(yī)院患者跌倒 患者跌倒/墜床風險評估及防范措施告知 墜床風險評估及防范措施告知科室： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 住院號：診斷： 入院或轉(zhuǎn)入日期： 年 月 日評估項目 評估內(nèi)容 分值 得分1、跌倒/墜床史 最近一年曾有

6、不明原因跌倒（墜床）經(jīng)歷 12、意識障礙 認知異常 13、精神障礙 躁動、躁狂、重度抑郁、焦慮 84、視力障礙 單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復試等 15、行動不便 活動障礙、肢體偏癱、孕婦 36、年齡 ≥70 歲或≤14 歲 17、體能虛弱 生活部分自理，白天過半時間要臥床或座椅、疼痛 38、頭暈不適 頭暈、眩暈、體位性低血壓 29、服用影響意識或活動的藥物 □散瞳劑 □鎮(zhèn)靜安眠劑 □降壓利尿劑 □鎮(zhèn)攣抗癲劑 □麻

7、醉止痛劑 110、陪伴 無家屬或其他人員陪伴11、其他總分防范措施 防范措施□1、床頭牌放置“預防跌倒/墜床”警示牌□2、使用床欄（夜晚/全天）□3、向患者及家屬進行防跌倒知識宣教，加強陪護□4、環(huán)境安全□5、協(xié)助患者上下床及協(xié)助行走□6、必要時提供尿壺和便器，用物放于患者方便取用的位置□7、指導患者使用呼叫器□8、向患者講解改變體位遵守“三部曲”：平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒，再行走□9、向患者講解易致跌倒/墜床藥物

8、不良反應及注意事項□10、必要時使用保護具□11、備注：1、患者入院或轉(zhuǎn)入 24 小時內(nèi)首次評估，病情變化、特殊用藥時再評估。2、總分≥4 分，需列為“跌倒/墜床高危人群” ，執(zhí)行相關(guān)防范措施，告知患者與家屬并在告知書上簽名。3、特殊危險因素及其他防范措施可在空格中填寫?；颊呋蚣覍俸灻?與患者關(guān)系：評估者簽名：