pd診斷與鑒別診斷修改

1、,帕金森病臨床診斷和鑒別診斷,,首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院趙利杰 2011.7,1.帕金森病(Parkinson,s disease,PD)簡介,,,,,,2,3,神經變性疾病中發(fā)生頻率最高的一種疾病，病因 系錐體系外病變所致，黑質紋狀體神經元可明顯變性或減少，甚至完全消失,患病率 約為100/10萬；而在65歲以上的人群中其患病率為200/10萬；我國65歲以上老年人群患病率為2%。隨著老齡化社會的到來，帕金森病的患病率將進一步增加。,

2、Factor 3,癥狀 以運動減少和運動遲緩、靜止性震顫、強直、姿勢步態(tài)異常為特征,他是誰？患的什么??？,,Muhammad Ali,帕金森病(PD)主要有四大癥狀,靜止性震顫（60~70%）(Tremor)、強直(Rigidity)、動作緩慢(Akinesia)姿勢平衡障礙(Postural reflex impairment)，簡稱為TRAP。,靜止性震顫,震顫(tremor)指促動肌-拮抗肌交替收縮或不規(guī)則同步收縮引起身體

3、的任何部位不自主節(jié)律性振蕩運動。,靜止性震顫,靜止性震顫,手指的節(jié)律性震顫使手部不斷地作出旋前旋后的動作，即“搓丸樣動作”。,搓丸樣動作,靜止性震顫,特點：一側遠端開始；靜止時明顯，緊張時加重，隨意動作時減輕，睡眠時消失；行走、興奮或焦慮時易出現；天氣變化易加重、感染時可減輕。,肌強直,肌強直(rigidity)：指錐體外系病變所導致的肌張力增高，表現為促動肌和拮抗肌張力均增高。鉛管樣強直：在關節(jié)被動運動時感到有均勻的阻力，

4、類似彎曲鉛管的感覺；,,肌強直,肌強直,齒輪樣強直：伴有震顫者在被動屈伸患者肢體時可感到在均勻增高的阻力上有斷續(xù)的停頓，像齒輪的轉動，故稱為“齒輪樣強直”肩、腰、髖關節(jié)疼痛易誤診頸、腰椎病。,動作遲緩,動作遲緩(akinesia)或運動減少是PD的一種特殊運動障礙，隨意動作減少，各種動作啟動困難以及運動緩慢（如起床、翻身、轉彎和行走困難）；輪替動作幅度小，速度緩慢，并且運動過程停止也緩慢；同時完成兩個動作或進行連貫動作困難

5、，如不能一邊回答問題一邊寫字，或安靜時可以和人打招呼而活動時不能；,動作遲緩,面部表情肌少動，呆板、瞬目減少、雙目瞪視（即“面具臉”或“撲克臉”）；精細動作笨拙，書寫困難“寫字過小征”；,姿勢與平衡障礙,姿勢和平衡障礙(postural reflex impairment)可能是所有PD運動癥狀之中最不特異的表現，但是對生活的影響卻最重。多見于晚期PD患者，且多與凍結現象同時發(fā)生，常常導致髖骨骨折。特殊姿勢：屈曲體姿,姿勢與平衡

6、障礙,步態(tài)障礙：走路時步態(tài)拖曳，起步困難，邁開步后就以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時停步或轉彎，稱為慌張步態(tài)。轉彎時需采取連續(xù)小步使軀干和頭部一起轉彎。因有平衡障礙，患者在行走時易于向前傾跌。伴有軀干強直和少動的姿勢和平衡障礙患者常在試圖坐下時，倒在椅子上。,姿勢和平衡障礙,其他癥狀（非運動癥狀）,自主神經功能障礙（大部分在運動癥狀之前）出現頑固性便秘，常見尿頻和排尿不暢、尿失禁，50%的患者存在性功能障礙，有些患者

7、大量出汗、睡眠障礙等，直立性低血壓。情緒障礙：有40%的PD患者在病前或病程中會出現情緒障礙，其中以情緒低落即抑郁最為多見并伴有焦慮。,其他癥狀（非運動癥狀）,癡呆：近來研究證實癡呆可能是PD四大主要臨床癥狀以外又一常見的癥狀。PD患者癡呆的發(fā)生率為10%～20%，個別文獻報道高達55%左右。70歲以上PD患者合并癡呆發(fā)生率明顯增高。其臨床特點是：智能障礙、視覺空間障礙和記憶力障礙。晚發(fā)PD患者的認知障礙發(fā)生率高，且并進展快，認知

8、障礙程度重。,其他癥狀（非運動癥狀）嗅覺與帕金森病,1975年發(fā)現PD患者嗅覺減退，雙側對稱；主觀嗅覺和嗅覺事件相關電位；荷蘭 Berends報道:幾乎所有帕金森病患者早期均有嗅覺減退的出現,而且隨著病情的發(fā)展,嗅覺障礙愈發(fā)嚴重.因此,他認為嗅覺損害在帕金森病的早期診斷中有重要意義.加拿大Smithones等比較了80例ET與96例PD患者的嗅覺功能,結果顯示:PD組嗅覺障礙遠高于對照組,而ET組和對照組相近.,2. PD研究歷

9、史概況,大體改變：腦干檢查可見中腦黑質色淡甚至完全無色，腦橋藍斑亦有類似改變,3.PD的神經病理學,正常中腦黑質色澤,PD中腦黑質色澤,帕金森病的病理生化改變,選擇性黑質多巴胺神經元喪失（50－70％）;紋狀體多巴胺含量顯著減少（ 80－ 99％ ）;與臨床癥狀的嚴重程度成正比;路易氏（Lewy）小體：含大量突觸核蛋白;膠質細胞增生;進行性多巴胺神經元變性和死亡。,實驗室及其他檢查,采用高效液相色譜： 腦脊液中DA代謝產

10、物高香草酸和5-羥色胺代謝產物5-羥吲哚乙酸含量降低。應用帕金森病的生物學標志進行診斷：非運動癥狀：植物神經、嗅覺；影像：PET,超聲；生化：腦脊液、基因檢查等。,實驗室及其他檢查,功能顯像診斷：采用PET或SPECT進行特定的放射性核素檢測，可顯示腦內多巴胺轉運體（DAT）功能顯著降低，多巴胺遞質合成減少以及D2型多巴胺受體活性早期超敏、晚期低敏，對早期診斷、鑒別診斷及監(jiān)測病情有一定價值。,帕金森癥 （Parkinsoni

11、sm),運動癥狀:靜止性震顫肌強直運動遲緩姿勢平衡障礙,非運動癥狀:精神癥狀：抑郁、焦慮，認知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙自主神經癥狀：便秘，體位性低血壓，多汗， 性功能障礙，排尿障礙，流涎。感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，RLS，嗅覺障礙,帕金森病的臨床特征,帕金森病診斷的重要性正確的診斷是指導治療和評估預后的關鍵,帕金森病的UK腦庫診斷標準,診斷標準,倫敦：（1992年）PD臨床診斷與病理吻合率76%（100人）U

12、K:（2002年）PD臨床診斷與病理吻合率98.6%（73人）上海200例自報告診斷PD婦女，用UK標準吻合率53.3%。,診斷性分期,運動前期1:（9、10運動神經背核）嗅覺；運動前期2:（延髓和橋腦被蓋）睡眠、情感、頭痛、運動減少；運動前期3:（致密度）色覺、體溫調節(jié)、認知、抑郁、疼痛；期4：四主癥；期5：運動波動，頻發(fā)疲勞；期6：精神癥狀錯亂，視幻覺，癡呆,帕金森病診斷標準,原發(fā)性帕金森病的診斷標準：至少要具備4個

13、典型癥狀和體征（靜止性震顫、少動、僵直和位置性反射障礙）中的2個；除外不典型癥狀和體征，如錐體束征、失用性步態(tài)障礙、小腦征、意向性震顫、凝視麻痹、嚴重的自主神經功能障礙、明顯的癡呆伴有輕度錐體外系癥狀；腦脊液中高香草酸減少，對確診早期帕金森病和對特發(fā)性震顫、藥物性帕金森綜合征與帕金森病的鑒別有幫助。 ……全國錐體外系疾病討論會（1984）,帕金森病的UK腦庫臨床診斷標準,步驟Ⅰ(必須包括)運動減少：隨意運動在始

14、動時緩慢，疾病進展后，重復性動作的運動速度及幅度均降低。 至少符合下述一項： A.肌肉強直 B.靜止性震顫（4－6Hz） C.直立不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺，前庭功能，腦功能及本體感受功能障礙造成）,步驟Ⅱ：帕金森病的排除標準,腦卒中反復的發(fā)作史，后逐步出現帕金森癥狀 反復的腦損傷史 確切的腦炎病史 有眼球運動障礙 在癥狀出現時，應用精神抑制藥物病情持續(xù)性緩解發(fā)病三年后，仍是嚴格的單側受累 核上性麻痹,步

15、驟Ⅱ：帕金森病的排除標準（續(xù)）,小腦征 早期即有嚴重的自主神經受累 早期即有嚴重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙 錐體束征陽性（Babinski+） CT掃描可見顱內腫瘤或阻塞性腦積水 用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙） 接觸過MPTP，一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物，對黑質細胞有特異性毒性,步驟Ⅲ：帕金森病的支持性標準,確診為帕金森病需要至少符合下列3項以上： 單側起病 靜止性震顫 疾病逐漸進展 發(fā)病后多為持續(xù)性

16、的不對稱性受累 對左旋多巴的治療反應非常好（70-100％） 應用左旋多巴導致的嚴重異動癥 左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年） 臨床病程10年以上（含10年）,帕金森病的鑒別診斷,原發(fā)性震顫（家族性震顫、ET）60%以上家族史，中老年多見；姿勢性或隨意運動中震顫，靜止時消失；震顫以上肢、頭、下頜為主；沒有強直、少動及姿勢障礙；（年輕人需排除甲亢、肝豆）病情進展緩慢，一般不影響生活，飲酒有效。,帕金森病的鑒別診斷

17、,頸、腰椎?。顾栊停┗颊咴V說肢體無力、沉重。檢查：一側肢體可出現運動障礙；通常伴有肢體的麻木或疼痛；頸、腰椎MRI顯示椎間盤脫出或脊髓受壓。（需與強直型PD鑒別）,帕金森病的鑒別診斷,增強的生理性震顫:焦慮,恐懼,情緒激動易出現震顫.1.癥狀性:甲亢,低血糖,酒精戒斷,嗜鉻細胞瘤2.藥物副作用:鋰,丙戊酸,安定類,抗抑郁藥,激素類,茶堿類,支氣管擴張劑等3.毒性物質:汞,鉛,砷,CO等預防:少飲咖啡和茶

18、 普萘洛爾,帕金森病的鑒別診斷,正常顱壓腦積水類似帕金森綜合征表現步態(tài)及姿勢不穩(wěn)，伴有運動減少，嚴重者有二便障礙，或伴有輕度癡呆，無靜止性震顫和強直，CT或MRI：腦室大，腦室周圍水腫。,帕金森病的鑒別診斷,1.繼發(fā)性帕金森綜合征1.1藥物性帕金森綜合征精神科藥物(奮乃靜,舒必利,抗抑郁藥)消化道藥物(胃復安,多潘立酮等)心,腦血管(利血平,降壓靈,西比靈,桂利嗪等)癥狀多為兩側對稱,停藥后癥狀可逐漸消失.,

19、帕金森病的鑒別診斷,1.2 血管性帕金森綜合征：由紋狀體中微血管堵塞引起臨床上步態(tài)障礙明顯、震顫較少見、常為對稱常伴局灶神經系統(tǒng)體征（如錐體束征、假性球麻痹、情緒不穩(wěn)、癡呆等）起病突然，病程呈階梯樣進展或者進展不大。左旋多巴制劑一般無效,帕金森病的鑒別診斷,1.3 腦炎后帕金森綜合征：可發(fā)生于任何年齡，常見于40歲前人群起病前有發(fā)熱、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史震顫等癥狀的發(fā)展快于一般的帕金森病常見動眼危象，流涎等1

20、.4 外傷性帕金森綜合征： 有無外傷等病史可加以鑒別,何時該懷疑非典型帕金森綜合征?,非典型臨床進程 癥狀快速進展早期出現的姿勢不穩(wěn)早期出現的癡呆早期出現的幻覺早期出現的自主神經功能障礙對左旋多巴反應差,何時該懷疑非典型帕金森綜合征?,出現不尋常的癥狀、體征核上性凝視麻痹錐體束征小腦體征肢體異常感綜合征,帕金森病的鑒別診斷,2. 帕金森疊加綜合征 1、起病時癥狀以少動和強直為主，震顫少見 2、病情進展

21、快 3、出現基底節(jié)以外的神經系統(tǒng)體征 4、左旋多巴治療療效短暫或無效,帕金森病的鑒別診斷,2.1 進行性核上性麻痹臨床多為動作減少，軸性、對稱性帕金森征面肌收縮，少見震顫早期出現平衡障礙，出現向后倒頸部伸拉并稍后仰而不是屈位、嚴重的痙攣性構音障礙或假性球麻痹，眼動慢、瞬目速度慢、向下凝視不能，垂直凝視麻痹必有的特征但見于晚期L-dopa 治療反應差。,,,帕金森病的鑒別診斷,2.2皮質基底節(jié)變性強直- 運動不能 ，L

22、-dopa無效肌張力障礙，jerk粗大震顫，肌陣攣肢體忽略，失用，皮層感覺障礙認知障礙無自主神經功能紊亂,帕金森病的鑒別診斷,2.2皮質基底節(jié)變性常以單側上肢笨拙、僵硬、陣攣和感覺異常為首發(fā)癥狀；失用癥：病人無法模仿特定的手式，抱怨無法控制自己的手；皮質感覺損害：關節(jié)位置覺和輕觸覺喪失肌陣攣，尤其在輕微刺激后；核上性共視運動障礙認知障礙左旋多巴制劑治療無效,帕金森病的鑒別診斷,2.3彌漫性Lewy體病癡呆發(fā)病在

23、先 (較重)，或者在PD發(fā)病后一年內發(fā)生癡呆早期出現幻覺(視)、妄想、譫妄波動性認知障礙，覺醒和注意力變化對稱性帕金森征，多為動作減少，震顫輕，對鎮(zhèn)靜劑敏感性增強,帕金森病的鑒別診斷,2.4 多系統(tǒng)萎縮(MSA)SOPCA、SDS和SND是不同作者對神經系統(tǒng)一個獨立的變性疾病的分別描述和命名，它們之間僅存在著受累部位和嚴重程度的差異；在臨床上表現有某一系統(tǒng)的癥狀出現較早，或者受累嚴重，其它系統(tǒng)癥狀出現較晚，或者受累程度相對較

24、輕；神經病理學檢查結果證實各個系統(tǒng)受累程度與臨床表現的特征是完全一致的。,MSA的病理改變特點,大體觀察 SOPCA患者主要表現為橋腦、小腦和額葉的萎縮；SDS以腰骶段脊髓、橋腦和基底節(jié)萎縮為著；SND以腦干黑質、藍斑和基底神經節(jié)萎縮最為明顯。,MSA分型,帕金森病型(MSA-Parkinsonian, MSA-P)：以PD或PDS為主要臨床表現小腦萎縮型(MSA-Cerebellar, MSA-C)：以小腦共濟失調為主要表現

25、自主神經型(MSA-Autonomic, MSA-A)：以Shy-Drager綜合征為主要表現混合型,多系統(tǒng)萎縮(MSA),(SND)紋狀體黑質變性（MSA-P）臨床表現與帕金森病難以鑒別鑒別主要靠病理診斷左旋多巴療效差,MSA-P的殼核裂隙,帕金森病的鑒別診斷,(SDS)Shy-Drager 綜合征(MSA-A)以體位性低血壓為主（早期表現為突然起立或站立過久時出現頭暈），暈厥、陽痿、少汗、尿失禁或尿潴留是疾病進展的典

26、型癥狀；其后逐漸出現其它系統(tǒng)受累的表現，如PDS或小腦性共濟失調、錐體束，對L-dopa反應不佳5年內發(fā)展迅速，發(fā)病癥狀對稱,帕金森病的鑒別診斷,(SOPCA)橄欖橋腦小腦萎縮（MSA-C）以共濟失調等小腦和腦橋癥狀為主，伴有不典型的帕金森樣表現影像學檢查多有特征性改變,MSA-MRI的表現,MSA-MRI的表現,MSA-MRI的表現（腦橋基底部可見十字形影像）,MSA-MRI的表現（MSA-P和MSA-C型）,帕金森病的