醫(yī)療責(zé)任與醫(yī)療風(fēng)險防范

1、新形勢下醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險與棘手醫(yī)患糾紛防范與處理,宋麗霞,醫(yī)療糾紛防范策略,加強醫(yī)患溝通增強醫(yī)療風(fēng)險告知的意識規(guī)范病歷書寫,加強溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式,當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見圖）強化醫(yī)療告知，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛一個臨床醫(yī)師與患者家屬的故事影響溝通的關(guān)鍵因素——時間,,特魯多醫(yī)生的墓志銘,To cure sometimes；to relieve often；t

2、o comfort always 有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。,加強醫(yī)患溝通,《心術(shù)》內(nèi)容簡介 小說以上海某知名醫(yī)院的腦外科醫(yī)生鄭艾平的第一人稱視角切入，“我”是一個想實現(xiàn)醫(yī)生理想和抱負(fù)的人，但是他的工作又讓這一愿望遇到層層阻礙。 小說在揭示醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)患溝通在，有非常成功的筆墨，反映當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際情況，比較深刻地揭示了當(dāng)前醫(yī)療糾紛的存在的問題。,增強醫(yī)療風(fēng)險告

3、知的意識,第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)

4、人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。,醫(yī)療告知中需要強調(diào)的問題,醫(yī)療告知的全程性所有醫(yī)療環(huán)節(jié)，所有醫(yī)務(wù)人員，所有患者醫(yī)療告知對象,患者本人,患者近親屬,醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人,首選,保護(hù)性醫(yī)療，未成年，精神病，昏迷,緊急情況,替代醫(yī)療方案（1）,定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬確定即將給患者實施的診斷、治療和手術(shù)方案之外的其他方案范圍本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù)學(xué)界公認(rèn)的成熟的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展的醫(yī)療技術(shù)告知方法本科替代醫(yī)療方案的告知他科替代醫(yī)療

5、方案的告知,替代醫(yī)療方案（2）,本科替代醫(yī)療方案的告知常規(guī)簽署《知情同意書》附帶寫兩句話已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經(jīng)通過會診程序向患者告知他科替代醫(yī)療方案的告知邀請相關(guān)科室會診，常規(guī)簽署《會診記錄》附帶寫已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉……）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。,緊急情況下的醫(yī)療救治,第56條 因搶救生命垂危的患

6、者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。法條引申出緊急救治的前提涉及兩層意思不能取得患者及其近親屬意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)能夠取得患者及其近親屬意見，患者及其近親屬簽字問題是否存在來不及簽字就需要急救的情況？,開始,執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范,病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內(nèi)容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要

7、求 修改方式方法的要求既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質(zhì)控要求,七大變化（特點）,基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。增加病危（重）通知書，增加兩個知情同意書對病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。增加了計算機(jī)打印病歷的要

8、求。,保證病歷的真實性,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼、描的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷,病歷文書種類和內(nèi)容要完整,病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相

9、應(yīng)檢查報告單,如何保證打印病歷的真實性,及時打印并簽字病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？盡快邀請患方代表共同打印病歷醫(yī)患雙方共同封存病歷醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄對患者出現(xiàn)情況的時間、打印病歷時間、封存病歷時間予以記錄,侵權(quán)責(zé)任法與醫(yī)療執(zhí)業(yè)關(guān)聯(lián)性要點,什么情況下賠償什么情況下不賠償如果必須賠償，賠償什么項目如何處理才能保證賠得合理,什么情況下賠償？,醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成法律依據(jù)第6條 行為人

10、因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第54條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件（4要件）侵害行為、損害后果、因果關(guān)系、醫(yī)療過錯四個要件同時具備，缺一不可,侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的4個要件,侵害行為,損害后果,因果關(guān)系,過 錯,損害后果,因果關(guān)系,過 錯,,,,,,醫(yī)療過錯認(rèn)定的具體要求,從醫(yī)療過程認(rèn)定，而不是從醫(yī)療結(jié)果來認(rèn)定從醫(yī)療過程來認(rèn)定，包括5個環(huán)節(jié)該做

11、的問診是否詢問該做的檢查是否實施該做的會診實施落實該做的治療是否到位該做的轉(zhuǎn)診是否告知并實施,,,,,,病史采集不充分,問診不到位，沒有采集到必要的診治信息詢問到的情況要如實記載不是簡單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實性病歷記錄編造病史涉及商業(yè)保險的高血壓患者10年高血壓病史編造病史的可能原因,體檢不仔細(xì),體格檢查不細(xì)或者不到位，不能充分發(fā)現(xiàn)患者的疾病體征雖然不能保證檢查方法絕對

12、正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實實施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄利用X線診斷骨科疾患，有些骨折必須在特殊位置投照方可顯影，有些骨病在早期并無放射學(xué)表現(xiàn)，極易導(dǎo)致漏診或誤診。案例某患者骨盆髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位，此類損傷極易累及坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷，由于接診醫(yī)生未仔細(xì)檢查病人就在病史中記載雙下肢感覺未見異常，患者手術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷癥狀并將醫(yī)院起訴，法院最后認(rèn)定醫(yī)院應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。,輔助檢查與會診,輔助

13、檢查風(fēng)險告知不到位，發(fā)生損害或者誤診引發(fā)糾紛缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單輔助檢查相關(guān)費用的告知輔助檢查對患者健康造成損害或者可能產(chǎn)生的并發(fā)癥告知輔助檢查存在的通病——檢查手段的局限性不注意告知，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽性的風(fēng)險會診存在的問題及法律風(fēng)險發(fā)現(xiàn)有問題（診斷不清，治療無效，病情危重）應(yīng)當(dāng)會診醫(yī)學(xué)是一門思維科學(xué)會診可以帶來諸多好處，最大的好處是對患者有利，對醫(yī)師可以有效規(guī)避法律風(fēng)險,

14、什么情況下賠償？,過錯推定——舉證責(zé)任倒置附條件舉證倒置的實施，首先應(yīng)當(dāng)是患方對施行舉證倒置的條件進(jìn)行舉證，待基礎(chǔ)性實施確定后，才可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證第58條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,舉證責(zé)任倒置在立法層面淡化但在實施中可能維持現(xiàn)狀,醫(yī)療過錯,因果關(guān)系,附條件醫(yī)療

15、過錯,,,×,醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交病歷申請醫(yī)療技術(shù)鑒定,2004年修正,=,理解過錯推定的三個條件,違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定立法缺陷，本身就是過錯，因此，實際上不是舉證倒置患方舉證做法醫(yī)療行為是否在醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證核定范圍醫(yī)師是否有執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格護(hù)士是否有執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格醫(yī)技人員是否有相關(guān)資質(zhì),理解過錯推定的三個條件,隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料隱匿——有，隱藏，不提供，故

16、意拒絕提供——有，不提供，故意由于要證明醫(yī)方有病歷而故意不提供，舉證難度大，對患方舉證不利討論醫(yī)方不提供病歷有沒有風(fēng)險？,答案,這是一個矛盾的問題根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第2，3項，患方舉證不能，不能推定醫(yī)療行為有過錯根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第1項，及第61條，醫(yī)院沒有保管好病歷，醫(yī)院又違反國家的法律、法規(guī)、規(guī)章，又可以推定醫(yī)療行為有過錯,理解過錯推定的三個條件,偽造、篡改或者銷毀病歷資料 偽造——無中生有，故意造假

17、篡改——由此改為彼，故意做假銷毀——從有變無，故意毀滅由于要證明病歷中的缺陷是惡意為之，提供不了病歷也是惡意為之，舉證難度大，對患方舉證不利對醫(yī)方而言，不規(guī)范的修改有充分辯解的余地,理解過錯推定的三個條件,患方舉證的負(fù)擔(dān)加重，一般會采取以下措施網(wǎng)上查證是否非法行醫(yī)在病歷上直接挑毛病，如：涂改尋找證人否定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷秘密錄音錄像否定醫(yī)院病歷,什么情況下不賠償？,需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第三章（第26-31條）第26條 被侵

18、權(quán)人對損害的發(fā)生也有過錯的，可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任。共同過錯?減輕責(zé)任人流術(shù)患者隱瞞病史的案例第27條 損害是因受害人故意造成的，行為人不承擔(dān)責(zé)任。受害人故意?無責(zé)任患者自殺的案例 ?第28條 損害是因第三人造成的，第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第三人侵害?第三人責(zé)任車禍重復(fù)賠償訴訟案例,,?,患者自殺,患者發(fā)生自殺原因分析患者精神異常患者對疾病治療喪失信心、悲觀厭世患者難以忍受病痛折磨患者不愿意拖累家人患者自殺

19、責(zé)任的承擔(dān)自殺的主要責(zé)任應(yīng)當(dāng)由自己來承擔(dān)其他地方發(fā)生的自殺，往往也有患者自負(fù)其者，給他人造成損害的，家屬可能還要承擔(dān)他人的損害賠償責(zé)任例外，他人可能有救助的義務(wù),,患者自殺與醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任,問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無保證患者不自殺的義務(wù)？患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自殺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的前提未盡到合理安全保障義務(wù)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自殺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)的條件已經(jīng)盡到合理的安全保障義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過設(shè)立配合規(guī)避風(fēng)險,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過設(shè)立配合規(guī)避風(fēng)險,在《患

20、者入院須知》中增加患者住院期間，如果醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)設(shè)立陪護(hù)，請家屬配合設(shè)立陪護(hù)什么樣的病人可以設(shè)立陪護(hù)人員精神病人間歇性精神病人、腦病精神異常有自殺傾向者未成年人（未滿十周歲）老弱孕殘、病重、生活需要幫助的病人醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)設(shè)立陪護(hù)的病人,《陪護(hù)風(fēng)險告知書》,病人設(shè)立陪護(hù)的重要性陪護(hù)人的條件陪護(hù)的時間要求陪護(hù)人的職責(zé) ——具體內(nèi)容可參見《護(hù)理執(zhí)業(yè)風(fēng)險防范指南》,《患者自殺應(yīng)急預(yù)案》（

21、1）,發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時，立即報告護(hù)士長及主管醫(yī)師檢查患者病室內(nèi)環(huán)境，若發(fā)現(xiàn)私藏藥品、銳利器械等危險物品，應(yīng)當(dāng)予以沒收；鎖好門窗，防治意外。告知陪護(hù)家屬24小時監(jiān)護(hù)，不得離開。詳細(xì)交接班，密切注意患者心理變化，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)。查找患者自殺原因，有針對性地做好心理護(hù)理，盡量減少不良因素對患者的影響。,《患者自殺應(yīng)急預(yù)案》（2）,發(fā)現(xiàn)患者自殺，通知醫(yī)師立即奔赴現(xiàn)場，判斷患者是否具有搶救價值，如有，應(yīng)當(dāng)立即就近搶救。保護(hù)現(xiàn)

22、場，包括病室及自殺處。保護(hù)患者的遺物，在警察和家屬解除之前，其他人不得進(jìn)入、接觸。通知醫(yī)務(wù)處或總值班，聽從安排和處理。做好家屬的安慰工作。,?,什么情況下不賠償？,需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第三章（第26-31條）第29條 因不可抗力造成他人損害的，不承擔(dān)責(zé)任。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。不可抗力（難以預(yù)測，難以預(yù)防，難以避免）?無責(zé)任地震，海嘯120出勤途中被堵困在途中導(dǎo)致產(chǎn)婦不治身亡的案例第30條 因正當(dāng)防衛(wèi)造成損害

23、的，不承擔(dān)責(zé)任。正當(dāng)防衛(wèi)超過必要的限度，造成不應(yīng)有的損害的，正當(dāng)防衛(wèi)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)適當(dāng)?shù)呢?zé)任。正當(dāng)防衛(wèi)?無責(zé)任,什么情況下不賠償？,需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第三章（第26-31條）第31條 因緊急避險造成損害的，由引起險情發(fā)生的人承擔(dān)責(zé)任。如果危險是由自然原因引起的，緊急避險人不承擔(dān)責(zé)任或者給予適當(dāng)補償。緊急避險采取措施不當(dāng)或者超過必要的限度，造成不應(yīng)有的損害的，緊急避險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)適當(dāng)?shù)呢?zé)任。緊急避險?無責(zé)任,什么情況下不賠償？,需要

24、關(guān)注的法條侵權(quán)法第七章（60條）第60條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。,,患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療,醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù),限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療,《侵權(quán)責(zé)任法》第60條,

25、《條例》第33條,,免予賠償三種情形理解及運用擴(kuò)展,患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療舉證責(zé)任在醫(yī)方，醫(yī)方必須要具備基礎(chǔ)性的證據(jù)《患者住院須知》 ?符合診療規(guī)范的診療診療規(guī)范所要求的檢查、治療，診療規(guī)范包括成文的規(guī)范，也包括不成為的行業(yè)認(rèn)可的規(guī)范強化醫(yī)方告知義務(wù)醫(yī)護(hù)人員勤記錄但醫(yī)方也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。,《患者住院須知》的基本要求,內(nèi)容應(yīng)當(dāng)詳盡，把一切應(yīng)當(dāng)讓患方知道、配合的內(nèi)容都寫進(jìn)

26、去例如：患者外出須請假、不得攜帶貴重物品大量現(xiàn)金、設(shè)立配合、配合醫(yī)療、院內(nèi)就餐、洗浴陪同、按時就寢……兩聯(lián)制（復(fù)寫），一聯(lián)存病歷，一聯(lián)交予患方患者本人及家屬簽字,免予賠償三種情形理解及運用擴(kuò)展,患方不配合例舉患方不同意醫(yī)方建議，拒絕留觀患方不同意醫(yī)方建議，放棄治療患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要檢查患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要治療患方私自停藥患方私自拔管患者不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物,免予賠償三種情形理解及運用擴(kuò)展,患方

27、不配合例舉患方未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，私自外出患方不配合，不設(shè)立陪護(hù)人員，造成患者摔傷、墜床、自殺討論患方不交費，醫(yī)方是否可以停止治療？,患方拒絕在病歷上簽字的處理,由醫(yī)務(wù)人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字，錄音，第三方見證醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效哪些病歷文書需要患方簽字（55）《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院

28、應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：……（1）書證原件及核對無誤的復(fù)制件。,免予賠償三種情形理解及運用擴(kuò)展,醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)免責(zé)的條件緊急情況已盡合理診療義務(wù)緊急情況例舉急診急救術(shù)中大出血,免予賠償三種情形理解及運用擴(kuò)展,限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療當(dāng)時的醫(yī)療水平：當(dāng)時，當(dāng)?shù)?，同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同類醫(yī)務(wù)人員難以診療：不能確診，不能治愈例舉患者病情異常患者體質(zhì)特殊現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)水平的局限性,免予

29、賠償三種情形理解及運用擴(kuò)展,例舉（續(xù)）已經(jīng)盡到診療義務(wù)的誤診誤治無過錯輸血不可抗力（不能預(yù)見，不能防范，不能避免）討論患者住院期間，感染超級細(xì)菌，最終不治身亡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無責(zé)任？,賠償哪些項目,賠償項目的法律依據(jù)第16條 侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費、護(hù)理費、交通費等為治療和康復(fù)支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費和死亡賠償金。第2

30、2條 侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴(yán)重精神損害的，被侵權(quán)人可以請求精神損害賠償。,賠償哪些項目,賠償項目計算《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（2004年5月1日實施）具體賠償項目（三大類）實際損失：醫(yī)療費、護(hù)理費、交通費等為治療和康復(fù)支出的合理費用，以及因誤工減少的收入 。殘疾費用：殘疾生活輔助具費、殘疾賠償金和精神損失費 死亡費用：喪葬費、死亡賠償金和精神損失費,如何處理才能保證賠得合理,憑據(jù)計算

31、需要排除的費用從其他地方已經(jīng)報銷的費用治療自身基本的費用注意避免重復(fù)賠償殘疾賠償金 v.殘疾者扶養(yǎng)人的扶養(yǎng)費死亡賠償金 v.死者生前扶養(yǎng)人的扶養(yǎng)費殘疾賠償金 v.后續(xù)治療費共同侵權(quán)中患者已經(jīng)從其他侵權(quán)人處獲得足額賠償，又以同樣損失起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu),如何處理才能保證賠得合理,已獲賠償再起訴，為什么不支持？一事不二賠人身損害賠償?shù)膶嵸|(zhì)是賠償損失，而不是賠償組織器官，損失已經(jīng)得到彌補，不再存在損失相關(guān)的票據(jù)已經(jīng)報銷，使用發(fā)票

32、復(fù)印件索賠不符合財務(wù)制度共同侵權(quán)人之一全部賠償，取得向其他侵權(quán)人索賠的權(quán)利，可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠《侵》第14條第2款：支付超出自己賠償數(shù)額的連帶責(zé)任人，有權(quán)向其他連帶責(zé)任人追償。《侵》第18條第2款：被侵權(quán)人死亡的，支付被侵權(quán)人醫(yī)療費、喪葬費等合理費用的人有權(quán)請求侵權(quán)人賠償費用，但侵權(quán)人已支付該費用的除外。,形形色色的誤診誤治糾紛,何為誤診？做出的診斷與最后確證診斷不一致。診斷正確與否具有相對性誤診責(zé)任認(rèn)定誤診只是一種客觀狀

33、態(tài)，是一種結(jié)果，并不表明醫(yī)師就有過錯，有責(zé)任是否有責(zé)任，應(yīng)當(dāng)看診斷者在診斷過程中是否盡到其應(yīng)盡的義務(wù),案例：早孕誤診,某患者因感冒就醫(yī)，醫(yī)師按照診療規(guī)范給患者開出治療處方，其中含有孕婦慎用的抗生素?；颊呤褂煤?周感冒痊愈，但卻查出患者早孕反應(yīng)呈陽性，由于使用了可能對胎兒致畸的藥物，最終選擇人流術(shù)?；颊咂鹪V醫(yī)院索賠,案例：檢查結(jié)果不一致,某孕婦生下一名體重6.5kg的新生兒，在產(chǎn)科期間發(fā)現(xiàn)新生兒皮膚輕度黃染，肝功能檢查異常，黃疸指數(shù)異

34、常（科室儀器檢測），診斷為病理性黃疸，隨轉(zhuǎn)入新生兒課治療。治療幾天后，在新生兒科檢查黃疸指數(shù)正常，轉(zhuǎn)回產(chǎn)科。但產(chǎn)科的儀器檢測黃疸指數(shù)仍然異常。患兒家長以醫(yī)院儀器不準(zhǔn)確，誤診為由，起訴索賠,誤診糾紛防范,“倒霉的醫(yī)生看病頭，幸運的醫(yī)生看病尾”實質(zhì)性的要求提高診療技術(shù)，增強醫(yī)師責(zé)任心問診到位，檢查仔細(xì)形式上的要求有病歷記載，并能夠反映當(dāng)時的就診情況門診患者的診斷，要留有余地醫(yī)囑一定要有隨診要求某醫(yī)院鉈中毒案件,如何防止病人

35、隱匿門診病歷,門診病歷兩種形式并存掛號：所有病人就診須有病歷售出的門診病歷手冊須加蓋當(dāng)日戳分診須蓋分診戳，并有時間和科別醫(yī)師接診須寫病歷，即使掛錯號、復(fù)診開藥也不例外門診病歷制度公開，接受社會監(jiān)督基層醫(yī)院可以在“門診病人登記本”上注明“有關(guān)病情及診療情況見患者自帶病歷手冊”,,,醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格問題,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)有沒有相應(yīng)的診療科目－醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證相關(guān)法律規(guī)定醫(yī)師的資質(zhì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證特殊崗位證醫(yī)師外出會診 vs.

36、醫(yī)師走穴《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》法律風(fēng)險患方律師“三步曲”違規(guī)易被認(rèn)定為醫(yī)療侵權(quán)而賠償因涉嫌“欺詐”而要求雙倍賠償非法行醫(yī),醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格糾紛案例,2006年初，時年49歲的北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為因腰腿疼痛，到北大醫(yī)院門診接受保守治療。1月18日，其X光檢查結(jié)果顯示：腰椎骨關(guān)節(jié)病、腰4-5椎間盤病變、腰4椎體Ⅰ度滑脫伴峽部裂。1月23日，醫(yī)院為其行腰椎管減壓，椎弓根釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。手術(shù)很順利。 1月31日凌晨死亡。,因后續(xù)糾

37、紛引發(fā)的糾紛,診斷證明書書寫不規(guī)范引發(fā)醫(yī)療糾紛患者大多伴有事故責(zé)任糾紛和保險理賠，診斷證明書是其重要的法律依據(jù)和理賠依據(jù)。其對傷情的判定(診斷)、下一步的治療、是否需要專人護(hù)理、是否需要全休及全休的時間、應(yīng)注意的事項等要素應(yīng)實事求是準(zhǔn)確填寫，否則，易引起患者或事故責(zé)任方的異議，引發(fā)糾紛?；挤浇?jīng)常要求寫因果關(guān)系、造成殘廢、需專人陪護(hù)、無法從事原工作等,開具診斷證明等醫(yī)學(xué)文書的要求,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，

38、簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。　　醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。在法律的原則下方便患者，內(nèi)容盡可能詳細(xì)、具體，復(fù)合患者的訴訟要求。,并發(fā)癥,參見的容易引起糾紛的并發(fā)癥（以骨科為例）麻醉意外深靜脈血栓骨折不愈合術(shù)后感染骨筋膜室綜合征并發(fā)癥是否承擔(dān)責(zé)任強調(diào)難以避免的并發(fā)癥不承擔(dān)責(zé)任《侵》第60條第三項：限

39、于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療的法諺云：法律不強人所難,骨科并發(fā)癥案例,骨筋膜室綜合征案例某患者因車禍損傷致脛膝骨開放性骨折，疼痛、腫脹而入院的病例中，醫(yī)生在行脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，給予石膏管型固定，后患者訴小腿疼痛，醫(yī)生未作認(rèn)真檢查就告知病人為手術(shù)切口疼痛，在第二天患者出現(xiàn)了足趾青紫后，才打開石膏并切開減壓，但己喪失早期最佳機(jī)會，最終導(dǎo)致患者因小腿骨筋膜室綜合征被截肢。 作為一名骨科醫(yī)師，小腿骨筋膜室綜合征這一小腿骨

40、折的臨床常見并發(fā)癥本應(yīng)被預(yù)見并加以防范，而本例中的醫(yī)生未能預(yù)見，也沒有對可能發(fā)生的小腿骨筋膜室綜合征采取防范措施，在手術(shù)后又疏于觀察，故構(gòu)成了醫(yī)療過失。,并發(fā)癥難以避免如何認(rèn)定？,由鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定鑒定認(rèn)定的依據(jù)病歷+當(dāng)事人陳述該盡的義務(wù)盡到?jīng)]有？術(shù)前是否預(yù)計到該并發(fā)癥術(shù)中是否采取措施避免該并發(fā)癥的發(fā)生出現(xiàn)并發(fā)癥后是否及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷、及時救治救治的醫(yī)療手段是否符合常規(guī),手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（1）,骨科手術(shù)涉及大量術(shù)后人體組織

41、標(biāo)本，對這些標(biāo)本如何處理？案例：某糖尿病患者截肢術(shù)后標(biāo)本糾紛某患者因糖尿病致左下肢壞死無法保留，遂到某三甲醫(yī)院行手術(shù)切除，手術(shù)順利，術(shù)后患者家屬要求醫(yī)院將切下的患者下肢帶回家，被醫(yī)院拒絕而發(fā)生糾紛,手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（2）,手術(shù)同意書中增加以下條款以杜絕類似現(xiàn)象的發(fā)生：手術(shù)切下的比較大的人體標(biāo)本所有權(quán)歸患者，但如果患者患有傳染性疾病可能造成傳染病傳播的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《傳染病防治法》和《醫(yī)療廢物管理條例》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒處理，并

42、按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。經(jīng)查患者未患有傳染病的，手術(shù)標(biāo)本處理方式有兩種: (1)較大的手術(shù)標(biāo)本可由患者自行處置；(2)患者也可授權(quán)醫(yī)院代為處置，醫(yī)院可以按照有關(guān)規(guī)定，按醫(yī)療廢棄物處理。對于本人的手術(shù)標(biāo)本，本人自愿選擇以上第＿種處置方式。如患方對于手術(shù)標(biāo)本處置未予表態(tài)的，應(yīng)當(dāng)視為患者授權(quán)醫(yī)院對手術(shù)標(biāo)本按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置。,患者死亡病例的處理,這類病例發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險比較高糾紛防范策略及時書寫相應(yīng)的病歷告知及實施病歷封存告知患

43、者家屬尸體解剖事項,患者隱私權(quán)及維護(hù),醫(yī)院侵犯患者隱私權(quán)的案例患者隱私權(quán)的概念患者隱私權(quán)的范圍身體相關(guān)的隱私生活相關(guān)的隱私患者隱私權(quán)保護(hù)的難度醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵犯患者隱私權(quán)，泄露患者個人信息，將可能面臨“三維立體”責(zé)任,患者隱私權(quán)的立體保護(hù),衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)追求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行政責(zé)任（《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》）《侵》第62條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害

44、的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！缎谭ㄐ拚福ㄆ撸返?53條“出售、非法提供公民個人信息罪 ”國家機(jī)關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責(zé)或者提供服務(wù)過程中獲得的公民個人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。,病房管理中的糾紛,患者行動不便，長期臥床引發(fā)的一系列問題案例：某骨折遷延不愈患者被強奸案 某中年女性患者，因骨折到某醫(yī)療機(jī)構(gòu)

45、接受內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出院，但不能如期愈合，后與醫(yī)院發(fā)生糾紛，家屬將病人拋棄在醫(yī)院不管，醫(yī)院長期對其進(jìn)行治療和護(hù)理。但后來該病人意外懷孕，提出在病房住院期間被其他病人的陪床家屬強奸。,患者死亡病例的處理,這類病例發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險比較高糾紛防范策略及時書寫相應(yīng)的病歷告知及實施病歷封存告知患者家屬尸體解剖事項,尸體解剖重要性的告知與記錄（1）,尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之

46、間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實施尸體解剖上負(fù)有責(zé)任就面臨鑒定結(jié)論（裁判）對其不利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因為對尸體解剖具有天然的知識上的優(yōu)勢，因此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關(guān)問題，法院往往認(rèn)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)。,尸體解剖重要性的告知與記錄（2）,第一種情況：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡，家屬對死因提出異議，或者當(dāng)時發(fā)生了醫(yī)療糾紛醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知尸體解剖的義務(wù)告知的內(nèi)容包括：法律相關(guān)規(guī)

47、定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進(jìn)行尸體解剖可能面臨的后果將相關(guān)內(nèi)容予以記錄，或者印制格式化的《尸體解剖告知書》,尸體解剖重要性的告知與記錄（3）,患者在醫(yī)院內(nèi)死亡，未作尸體解剖，有可能影響醫(yī)療鑒定的實施，如何補救？患者在院內(nèi)死亡，醫(yī)院有告知缺陷，患方不認(rèn)可死因診斷強調(diào)醫(yī)院診斷患者死亡原因的科學(xué)性其他資料印證診斷，如病歷,尸體解剖重要性的告知與記錄（4）,第二種情況：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡，家屬沒有對死因提出異

48、議，當(dāng)時也未發(fā)生了醫(yī)療糾紛，家屬將患者尸體處理死因不明的舉證應(yīng)當(dāng)在患方《醫(yī)療事故處理條例》第18條規(guī)定了尸檢內(nèi)容，公開的法律應(yīng)當(dāng)視為患方知悉少數(shù)法院判決采用證據(jù)持有容易度理論加以判斷應(yīng)對策略恢復(fù)或者修改死亡通知書,×××醫(yī)院患者死亡通知書患者×××家屬： 患者×××于××××年

49、15;月×日×時×分，因（疾病診斷）在我院經(jīng)搶救無效死亡。 根據(jù)衛(wèi)生部《尸體解剖規(guī)則》的要求，建議患者家屬對患者遺體做病理解剖，以明確病理診斷；如患方?jīng)]有明確表態(tài)，視為放棄解剖。特此告知 ×××醫(yī)院 ××××年

50、15;月×日,尸體解剖重要性的告知與記錄（5）,第三種情況：患者出院時沒有死亡，出院后死亡，家屬將患者尸體處理，后找醫(yī)院發(fā)生糾紛患者家屬須承擔(dān)死因不明的責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)在鑒定中，應(yīng)當(dāng)提出足以與患方提出的死因診斷相對抗的診斷，導(dǎo)致鑒定陷入困難，難以進(jìn)行。,我院糾紛回憶,骨科：田某，2008.11因鎖骨骨折入院手術(shù)治療，4月后因鋼針?biāo)蓜油顺觯瑏碓?，給予拔出。4年后因鎖骨區(qū)疼痛就診，拍片示鎖骨成角畸形，診斷骨不連，引發(fā)糾紛，后醫(yī)院

51、免費進(jìn)行二次手術(shù)，痊愈出院。缺陷：拔出內(nèi)固定未拍片，未進(jìn)行溝通，未告知及時復(fù)診。,我院糾紛回憶,骨科： 袁某，左股骨髁部骨折內(nèi)固定術(shù)于2014.3.28在我院行內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)后拍片復(fù)查，發(fā)現(xiàn)遺漏一枚鋼針。 龍某，因鎖骨內(nèi)固定術(shù)后于2014.3.29來院行內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)后拍片復(fù)查，發(fā)現(xiàn)遺漏一枚鋼針。缺陷： 1.二次手術(shù)未調(diào)閱第一次手術(shù)記錄了解植入物種類及數(shù)量。,我院糾紛回憶,2.術(shù)前未仔細(xì)閱片；3.術(shù)中未仔

52、細(xì)閱片，探查不仔細(xì)；4.術(shù)后未行透視檢查。5.醫(yī)務(wù)人員工作中疏忽大意，違反診療常規(guī)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,我院糾紛回憶,影像科漏診：1.柳某，2011.5車禍傷及胸椎來院，拍片未發(fā)現(xiàn)骨折。2.孫某：肋骨骨折漏診。 缺陷：1.未認(rèn)真閱片，未執(zhí)行集體閱片制度。2.臨床醫(yī)師未仔細(xì)查體，閱片，過分依賴影像科。,我院糾紛回憶,骨科：田某，2012.6.3因車禍導(dǎo)致右側(cè)髕骨骨折入院，住院保守治療，出院記錄中，模板內(nèi)容（大腿長約20c

53、m瘢痕）未刪除，導(dǎo)致入院記錄與入院病情不符。缺陷：病歷書寫不認(rèn)真，質(zhì)控醫(yī)師及科主任質(zhì)控不到位。,我院糾紛回憶,外科：王某，因右側(cè)輸尿管結(jié)石于2014.7.14入院治療，住院期間病人猝死。缺陷：為加強重點病人管理，老年病人重點監(jiān)護(hù)，告知風(fēng)險，隨時猝死可能，及時觀察病情變化，禁止到廁所小便，病情不予許，要在床上小便。,糾紛反思,反思：歸結(jié)上述糾紛普遍存在以下缺陷1.未執(zhí)行診療常規(guī)及規(guī)章制度。2.觀察病情不仔細(xì)。3.未很好溝通。,