經口內鏡下食管肌層切開術（poem）的護理配合課件

1、經口內鏡下括約肌切開POEM術前后的護理,定 義,賁門失弛緩癥是由于食管賁門部的神經肌肉功能障礙所致的食管功能性疾病。主要特征是吞咽時食管體部蠕動消失、LES松弛障礙引起咽下困難,流行病學,我國缺乏流行病學資料歐美等西方國家該病的發(fā)生率每年約為1/10萬男女發(fā)病率相似，約為1:1.15多見于20-50歲的青壯年,臨床表現,吞咽困難 　　陣發(fā)性無痛性吞咽困難是本病最典型癥狀起病緩，癥狀輕常因情緒波動或進食生冷和辛辣等刺激

2、性食物而誘發(fā)少數患者咽下液體較固體食物更困難，但大多數病人咽下固體比液體更困難，或咽下固體和液體食物同樣困難,食物反流和嘔吐 　　發(fā)生率可達90%，在體位改變發(fā)作嘔吐可將前一餐或隔夜食物嘔出，可有粘液和唾液、血液，無酸臭味　　可引起反復發(fā)作的肺炎、氣管炎，甚至支氣管擴張或肺膿腫,疼痛 部分患者會出現疼痛，性質不一，多位于胸骨后及上腹部機理可能由于食管平滑肌強烈收縮，或食物滯留性食管炎所致,體重減輕 　　與吞咽困難影響食物

3、的攝取有關。主要見于病程長久者，而呈惡病質者罕見,診 斷,食管鋇餐X線造影 　　食管末端狹窄呈鳥嘴狀，狹窄部粘膜光滑，是賁門失遲緩癥患者的典型表現Henderson等將食管擴張分為三級：I級 食管直徑小于4cmII級 食管直徑4-6cmIII級 食管直徑大于6cm,,食管疤痕狹窄 賁門痙攣 　食管癌,食管動力學檢測 　　LES壓力常為正常人的兩倍以上，食管蠕動波無規(guī)律、振幅小,,,胃鏡檢查 　　特點：(1) 食

4、物潴留(2)食管體部見擴張(3)管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán) (4) 賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過,治 療,保守治療輕度病人，安定情緒，少食多餐，細嚼慢咽，墊高床頭，服用鈣抗拮劑（ ）,內鏡治療內鏡下球囊擴張支架植入治療鏡下注射A型肉毒桿菌毒素內鏡下硬化劑注射治療,經口內鏡下括約肌切開術Peroral endoscopic myotomy, POEMPOEM手術無皮膚切口，最大限度地恢復食管

5、的生理功能并減少手術的并發(fā)癥，有效率95%，且反流性食管炎發(fā)生率低POEM手術時間短，創(chuàng)傷小，恢復快，療效可靠，是目前治療賁門失弛緩癥的最佳選擇,簡介,隨著內鏡設備及技術的不斷發(fā)展，內鏡微創(chuàng)經口內鏡下食管肌層切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM)已成為賁門失弛緩癥(achalasia of cardia，AC)的一種新型治療手段。近年來初步研究結果表明，POEM術由于能在胃鏡直視下進行環(huán)形肌的縱行切

6、開，LES梗阻可以得到即時解除，術后療效得到極大提高。,適應癥,確診為賁門失弛緩癥并影響生活質量者均可進行POEM手術；食管明顯擴張，甚至呈s形或u形的患者，既往外科Heller和POEM手術失敗或癥狀復發(fā)者，術前曾接受過其他治療者(如球囊擴張、肉毒素注射和支架治療等)，亦為POEM手術指征，但手術難度可能較高。,禁忌癥,合并嚴重凝血功能障礙、嚴重心肺等器質性疾病等無法耐受手術者；食管黏膜下層嚴重纖維化而無法成功建立黏膜下隧道者；

7、食管下段或EGJ明顯炎癥或巨大潰瘍者，作為POEM手術的相對禁忌證。,總共列出了17項行POEM手術的禁忌癥，中有5項是共同認可的，其中包括:既往食管的放射治療,既往廣泛的食管粘膜切除及消融, 嚴重的肺部疾病、嚴重的血小板減少癥、嚴重的的肝硬化伴門脈高壓。,POEM的禁忌癥,術前準備,術前三天禁食（大量食物殘留），三天進流食。禁食12小時。6h禁飲。協(xié)助患者做好術前檢查，包括血、尿、便三大常規(guī)檢查、胸片、B超、心電圖等。凝血酶原時間

8、、肝功、血常規(guī)等檢查。備血、防止術中出現大出血等并發(fā)癥。簽訂知情同意書：EMR/ESD(POEM/STER)食管造影，食管測壓。預約氣管插管麻醉。術前給患者靜脈輸注第三代頭孢菌素2g，防止術后感染。,患者準備,精確評估告知充分禁食限水預防感染在先全麻插管支持,22,器械準備,粘膜開口——Dual knife隧道建立——勾狀刀/三角刀海博刀——一刀多能,23,物品準備,粘膜下注射液體： 生理鹽水+亞甲藍+腎上腺素

9、 顏色——晴空藍內鏡下填充氣體： CO2,POEM的發(fā)展歷程,內鏡下肌切開治療賁門失弛緩癥最早于1980年提出。該研究中用改良的針狀刀直接通過粘膜層行肌層切開。該操作不能直視下控制針狀刀尖端的移動，因此不能有效避免穿孔以及周圍結構的損傷,Ortega JA，et al， Gastrointest Endosc，1980; 26: 8–10,2007年Pasricha等首次在動物模型中探索經口內鏡粘膜下隧道行肌

10、切開治療賁門失弛緩癥的可能。他們在LES上5cm的粘膜下注射液體墊后做小切口，然后插入球囊進行擴張形成粘膜下隧道。擴張后在內鏡直視下用電凝刀切斷環(huán)形肌。,Pasricha PJ, et al. Endoscopy 2007; 39: 761–764,Pasricha等的研究不足在于因為不能直視，因此不能確保已經準確的將球囊放置于粘膜下層。2008年日本內鏡專家井上開始在內鏡直視下采用SED技術建立粘膜下隧道，用三角刀行肌切開，并首次將

11、這項技術應用于臨床。2010年他們的文章在ENDOSCOPY發(fā)表后，POEM技術的臨床引用進入了“對數生長期”,H. Inoue, et al,Endoscopy，2010（42）: 265–271,POEM手術在我國起步于2010年，經過兩年多的迅速發(fā)展．目前已成為開展POEM手術治療最多的國家 復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心是我國、乃至世界上行POEM手術最多中心。他們的經驗是連同縱行肌在內的全層肌切開可明顯縮短

12、手術時間，增強療效，保證長期療效，同時并未增加手術相關并發(fā)癥 因此2012年我國POEM治療賁門失弛緩癥的專家共識建議對于癥狀嚴重患者推薦進行全層切開．尤其是EGJ上、下5 cm范圍的全層切開。,周平紅,等,中華消化內鏡雜志，2011，28(2)：63—66．內鏡治療專家協(xié)作組，中國胃腸外科雜志,2012,15(11)：1197-1200,現在我們開展的手術：,粘膜下注射液體部位：賁門括約肌上10cm.肌層切開

13、注射點下2cm---賁門括約肌下2cm。食管切開環(huán)形肌，賁門下切開至粘膜層。,29,手術步驟,1.食管粘膜切開 2.粘膜下隧道建立 3.肌層切開 4.隧道關閉,手術步驟,術后護理,術后24-48小時生命體征的監(jiān)測（P,BP,血氧）術后4小時，術后第二天常規(guī)測血常規(guī)。吸氧。胸痛：不同程度胸痛，均能耐受，2-4天胸痛逐漸消失。如果患者疼痛難忍，在排除食管穿孔的情況下，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察止痛效果。 監(jiān)測體溫。,

14、縱膈、皮下氣腫：患者常有劇烈胸痛、胸悶、氣急、呼吸困難等，同時可見患者頸部皮下氣腫，發(fā)生以上情況應及時報告醫(yī)生。術后CT（平掃）檢查觀察有無縱膈以及皮下氣腫,術后飲食,術后2天需禁食禁水，予靜脈營養(yǎng)、抑酸、預防抗生素。第3-5天如無不適可進食溫涼的全流飲食，少食多餐，逐步過渡到半流質飲食，直至普食。飯后不宜立刻平躺，防止發(fā)生反流。出院后1月內進半流食，1月后復查胃鏡，如隧道口愈合良好，可進普食。,總結：術后護理要點,禁食水 半

15、臥位抑胃酸 抗感染觀氣腫 防穿孔術后1天：CT術后1周：內鏡術后1月：測壓加鋇餐定期電話隨訪,手術風險及并發(fā)癥,1.術中及術后出血；2.縱膈感染；3術后氣胸；4.術后縱膈氣腫；5.術中誤吸；6.術后胸痛、發(fā)熱；7.術后皮下氣腫。,預警方案,術中及術后出血預防：術中對小血管止血徹底。觀察項目：術后復查血常規(guī)、縱膈CT，定時觀察胃腸減壓管引流液體顏色。處理措施：內鏡下隧道內止血。食管內球囊壓迫止血。,

16、POEM 遲發(fā)型出血,Three patients (0.7%, 3/428) experienced delayed bleedingin the submucosal tunnel after POEM,Quan-Lin Li, MD, Ping-Hong Zhou,2013 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY,預警方案,縱膈感染觀察項目：血常規(guī)，縱膈CT。處理措施：1.抗生素治療。

17、 2.胸外科治療。,Li H et al. … Endoscopy 2012; 44: E215–E216,纖維蛋白膠封堵黏膜損傷瘺口,食管帶膜支架治療POEM黏膜瘺,Ling T et al. Endoscopy 2013; 45: E63–E64,預警方案,術后氣胸、縱膈氣腫觀察項目：縱膈CT。處理措施：1、保守治療。 2. 胸腔閉式引流。,POEM術后液氣胸,Zhon

18、g Ren ? Yunshi Zhong ? Pinghong Zhou,Surg Endosc,,2024/4/2,任鐘等對119名行POEM治療的患者的臨床資料進行總結，發(fā)現POEM并發(fā)癥包括 術中并發(fā)癥： 皮下氣腫、氣胸 術后并發(fā)主要：氣胸, 皮下氣腫, 縱隔氣腫, 遲發(fā)出血,胸腔積液, 輕微的肺炎或小的節(jié)段性肺不張, 和膈下積氣/氣腹 遠期并發(fā)癥：管腔狹窄引起的進食困難、 隧道入口裂開所有的并發(fā)癥在

19、保守治療后恢復，沒有中轉外科手術治療和死亡的病例。,Zhong Ren et al,Surg Endosc,2012:26(11):3267-3272.,皮下氣腫是術后最常見的并發(fā)癥，未進行特殊處理。僅對3例皮下氣腫合并縱隔氣腫的患者行皮下穿刺。,術后氣胸的發(fā)生率為25.2 % ，10例為雙側氣胸（其中3例行雙側胸腔引流，一例行單側胸腔引流，6例因肺部壓縮的體積＜30%行保守治療）。20例為單側氣胸（其中10例行胸腔引流,10例保守治

20、療）。所有行胸腔引流的患者2-3天后行X線檢查發(fā)現非膨脹良好拔除引流管。,Zhong Ren et al,Surg Endosc,2012:26(11):3267-3272,預警方案,術后胸痛、發(fā)熱、術后皮下氣腫處理措施：對癥治療。,小 結,在規(guī)模較大基礎較好的內鏡中心實施POEM是安全的，迄今未見死亡報到。近期并發(fā)癥例如出血、穿孔、粘膜瘺等均可在內鏡下得到良好控制，不需外科開胸介入，目前未見到嚴重感染的報道。反流性食管炎