健康管理師課件（健康危險因素干預、跟蹤、干預效果監(jiān)測）

1、天津市第一中心醫(yī)院 張莉,健康危險因素干預,定義及知識點,健康危險因素干預：應用臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、行為醫(yī)學、心理學、營養(yǎng)學和其他健康相關學科的理論和方法對個體和群體的健康危險因素進行控制和干預，預防疾病、促進健康，是在了解管理對象健康狀況，并進行健康及疾病風險評估的基礎上，以多種形式來幫助和指導管理對象采取行動，糾正不良的生活習慣和方式，控制健康危險因素，實現(xiàn)健康管理的目標。共涉及知識點： 掌握內容（62個）

2、 熟悉內容（39個）,高血壓的干預,高血壓干預,【學習目標】了解高血壓干預健康教育的相關知識。熟悉高血壓干預的原則和干預程序。掌握高血壓干預的策略和方法，以及干預效果評估方法和指標,中國居民的高血壓患病情況（L）高血壓是我國最常見、最具普遍性和代表性的慢性病之一，根據(jù)2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況抽樣調查結果，估計目前我國18歲以上居民中約有2億的高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總人

3、數(shù)的1/5。高血壓的主要危害(S)高血壓是引起冠心病、腦卒中、心力衰竭等心腦血管疾病最重要的危險因素，而長期治療不當，會發(fā)生心、腦、腎等嚴重并發(fā)癥，具有極高致殘率及病死率。,一、高血壓干預健康教育的知識要點,,高血壓的分類(Z)高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩種類型原發(fā)性高血壓病因不明，以血壓升高為主要表現(xiàn)，占總體高血壓的90%以上繼發(fā)性高血壓有明確而獨立的病因，占總體高血壓的5%～l0%。,一、高血壓干預健康教育的

4、知識要點,,中國高血壓患病的基本特點(S)1.時間分布特點隨年齡增加而增加；發(fā)病年齡具有逐漸年輕化的趨勢；有季節(jié)差異2.空間分布特點 南方＞北方；東部＞西部；發(fā)達＞欠發(fā)達；在同一地區(qū)，城市＞農村。3.人群分布特點更年期前女性＜男性；更年期后女性＞男性；不同職業(yè)患病率不同。,一、高血壓干預健康教育的知識要點,二、高血壓的干預原則,高血壓的干預原則(Z)： 高血壓的干預側重于疾病管理的策略，具體干預原則包括：1.個體化 根

5、據(jù)患者高血壓病情確定分類管理水平，同時考慮患者的個人需求、心理 及家庭等因素，制訂個體化的高血壓干預計劃。2.綜合性 高血壓干預和管理內容應包括：非藥物治療、藥物治療、血壓相關指標和并發(fā)癥監(jiān)測、健康教育、高血壓患者自我管理及支持等綜合性措施3.連續(xù)性 以社區(qū)衛(wèi)生服務機構常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療，結合患者日常自我管理，組成對高血壓患者的連續(xù)、動態(tài)管理。4.參與性 開發(fā)高血壓患者主動參與的意愿，提高患者主動參與的能力，為患者

6、提供咨詢等健康指導。5.及時性 定期為高血壓患者進行病情、并發(fā)癥和相關危險因素的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當?shù)母深A措施。,三、高血壓干預的目標人群,目標人群：一般人群、高血壓高危人群、高血壓患者(S)符合下列任意一項者即為高血壓高危人群收縮壓為120—139mmHg和（或）舒張壓為80—89mmHg者有高血壓家族史者（雙親、同胞、祖父母、外祖父母、叔伯姑、舅姨等患有高血壓）超重和胖肥者[體質指數(shù)(BMI)≥24kg/m2]

7、長期過量飲酒者（每日飲酒量≥lOOml，且每周飲酒在4次以上）長期高鹽膳食者,四、高血壓干預策略和步驟,（一）高血壓的主要干預策略(Z)非藥物治療（健康生活方式調整）和藥物治療相結合1. 藥物治療 (Z) 應遵循 小劑量開始原則、優(yōu)先選擇長效制劑原則、聯(lián)合應用藥物原則、個體化原則2. 非藥物治療 (Z)（1）健康飲食（2）戒煙（3）限制飲酒和戒酒（4）增加身體活動（5）管理體重（6）高血壓健康教育（7）保持良好

8、的心理狀態(tài),3.高血壓患者健康飲食的關鍵要素(Z) ： 平衡膳食的基礎上，限制鈉攝入量，增加蔬菜水果和膳食纖維攝入量，減少膳食脂肪攝入量。WHO建議每人，尤其高血壓患者，每天鈉鹽攝入量為6g以下。減少鈉鹽攝入的主要措施：盡可能減少烹調用鹽，建議使用可定量的鹽勺。減少味精、醬油等含鈉鹽的調味品的用量。少喝或不喝菜湯、面湯。少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨。腎功能良好者使用含鉀的烹調用鹽。

9、還應減少膳食脂肪攝入量，補充適量優(yōu)質蛋白。改善動物性食物占多數(shù)的膳食結構。,四、高血壓干預策略和步驟,4.高血壓患者飲酒量的控制值(S)提倡血壓正常者和偏高者最好不飲酒或少飲酒男性將飲酒量控制在30ml/d，大約相當于酒精25g，啤酒1瓶（約 250-500ml）或者40°的白酒0.5~1.0兩。女性則減半，孕婦不飲酒。已患有心血管病則一定要戒酒。5.高血壓患者增加身體活動的方法(Z) 在醫(yī)師指導下進行體育鍛煉，運

10、動量要逐漸增加，運動強度逐漸加大，運動時間也應逐漸延長。運動類型要以有氧運動為主。在做運動時，注意不要做動作過猛、體位幅度變化過大、屏息時間過長的動作。,四、高血壓干預策略和步驟,6.高血壓患者的健康教育基本知識(Z) ：提高人群的高血壓預防意識，告知和提倡35歲以上成人每年至少測 量一次血壓。提高高血壓患者自我管理血壓的技能和水平，積極改變不良的生活方式。增加管理對象的自我管理能力。7.高血壓患者保持良好的心理狀態(tài)的方法(Z

11、) ：穩(wěn)定情緒和保持平和的心態(tài)，避免不必要的精神緊張和情緒激動，盡量降低社會環(huán)境不良因素造成的惡性刺激，對于高血壓的預防和遏制其發(fā)展具有非常重要的意義。有高血壓傾向的人應修身養(yǎng)性，陶冶心情，保持良好的心理狀態(tài)情緒，養(yǎng)成良好的生活習慣，多參加一些富有情趣的體育和文化娛樂活動，豐富自己的業(yè)余生活。,四、高血壓干預策略和步驟,8.高血壓患者的自我管理方法(Z)關鍵在于患者的自我管理能力的提高，內容包括： （1）對自己血壓監(jiān)測的能力（2

12、）對自己血壓評估的能力（3）對臨床用藥的作用及其副作用的簡單了解（4）患者服用藥物依從性的提高（5）患者掌握行為矯正的基本技能（6）會選擇健康合理的食物（7）能適當運動（8）戒煙限酒（9）自己能進行壓力管理（10）尋求健康知識的正常途徑和就醫(yī)能力等,四、高血壓干預策略和步驟,（二）高血壓的干預程序(Z)干預程序包括(Z) ： 1）篩查和確診高血壓患者2）高血壓患者的危險分層3）制定干預計劃4）執(zhí)行干預計劃、定時

13、隨訪5）評價管理工作和評價管理效果,四、高血壓干預策略和步驟,1.高血壓患者的篩查方法(S)從已建立的健康檔案中找出需要管理的高血壓患者，進行登記和核實，最好是將繼健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，以便開展持續(xù)的管理服務常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的高血壓患者常規(guī)門診就診的高血壓患者其他途徑的篩查，如流行病學調查發(fā)現(xiàn)的高血壓患者,四、高血壓干預策略和步驟,2.高血壓患者危險程度的分級(Z) 高血壓危險程度分3級

14、 第一層：高血壓1級（低危組）：血壓水平為140 -159/90-99mmHg，且沒有其他危險因素（年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、身體活動少），沒有靶器官損害，沒有相關臨床疾患。 第二層：高血壓2級（中危組）：血壓水平為140-159/90-99mmHg，且伴有1-2個危險因素，或者血壓水平為140-159/100-109mmHg，但沒有其他情況 第三次：高血壓3級（高危組）:血壓水平≥180/1

15、10mmHg，或者血壓水平為140-179/90-109mmHg，并伴有≥3個危險因素，或者血壓水平≥140/90mmHg，且具有靶器官損害或臨床狀況。3.制定干預計劃 針對每個高血壓患者的實際情況，在該患者的共同參與下逐步設立小的具體的目標，最終到達總目標。,四、高血壓干預策略和步驟,,4.執(zhí)行干預計劃、定時隨訪(S) 對高血壓管理患者定時隨訪的內容包括健康教育、改善臨床用藥依從性、健康行為生活方式的建立

16、與維持，如管著是否減少鈉鹽攝入量、是否戒煙等。 常見的干預方法有電話咨詢指導、郵寄健康教育資料或上網閱讀或上門家訪。低危組的管理對象可采用郵寄健康教育的文字材料或發(fā)送郵寄的干預方式，這種方式成本最低，但效果也教差。多數(shù)高血壓患者的管理采用電話干預（包括短信通知）。上門家訪的方式成本高，但干預效果好。,四、高血壓干預策略和步驟,5.高血壓管理的主要評價指標(Z)（1）高血壓（以社區(qū)為例）管理的工作指標社區(qū)高血壓患者建卡情

17、況；高血壓隨訪管理覆蓋情況；高血壓患者治療情況；雙向轉診執(zhí)行情況；社區(qū)高血壓管理開展情況；高血壓患者管理滿意情況。（2）高血壓管理的效果指標高血壓及其防治知識知曉情況；高血壓控制情況；高血壓危險因素流行情況；高血壓發(fā)生并發(fā)癥的情況。,四、高血壓干預策略和步驟,1）高血壓實際管理百分比的計算公式(Z)實際管理百分比=（社區(qū)已經管理的高血壓患者數(shù)）/（社區(qū)發(fā)現(xiàn)的高血壓患者數(shù)）×100％2）建檔百分比的計算公式(Z)建檔

18、百分比=(社區(qū)建立高血壓患者管理檔案的人數(shù))/(社區(qū)已知的高血壓患者數(shù))×100%3）建檔合格百分比的計算公式(Z)建檔合格百分比=(社區(qū)高血壓患者管理檔案合格的人數(shù))/(社區(qū)已建立高血壓患者管理檔案的人數(shù))×100%,四、高血壓干預策略和步驟,四、高血壓干預策略和步驟,4）高血壓實際管理百分比的計算公式(Z)實際管理百分比=（社區(qū)已經管理的高血壓患者數(shù)）/（社區(qū)發(fā)現(xiàn)的高血壓患者數(shù)）×100％5）高

19、血壓患者規(guī)范治療百分比的計算公式(Z)規(guī)范治療百分比=(每年社區(qū)能按照醫(yī)囑接受規(guī)范治療的高血壓患者人數(shù))/(當年社區(qū)中全部高血壓患者人數(shù))×100%6）高血壓患者規(guī)范管理百分比的計算公式(Z)規(guī)范管理百分比=(遵循高血壓患者管理流程的社區(qū)患者數(shù))/(社區(qū)實際管理的高血壓患者總人數(shù))×100%,7）高血壓控制率的計算公式(Z)高血壓控制率=(社區(qū)內血壓控制優(yōu)良和尚可的高血壓患者人數(shù))/(社區(qū)內高血壓患者總

20、數(shù))×100%,四、高血壓干預策略和步驟,五、高血壓干預的評估,（一）個體高血壓干預的效果評估的分級(S)每個健康管理年度對患者進行血壓控制評估，按照患者全年血壓控制情況，分為3個等級：優(yōu)良：全年累計有9個月以上的時間血壓記錄在140/90mmHg以下尚可：全年有6-9個月的時間血壓記錄在140/90mmHg以下不良：全年有不足6個月的時間血壓記錄在140/90mmHg以下（二）群體高血壓干預效果評估的指標構成(S)

21、被管理（如某社區(qū)）人群高血壓知曉率、高血壓防治相關知識的知曉情況被管理人群中高血壓患者降壓達標和未達標比例被管理人群心腦血管病發(fā)病、致殘和死亡信息，以及衛(wèi)生經濟學評價,（三）高血壓生活方式干預的效果評估(S)在開展生活方式干預之后的一定期間，應對其形實際效果進行評估，一般以2個月為宜。應詢問管理對象生活習慣的改善情況檢查其血壓、血脂、血糖、體重的變化，并與第一次相關檢查結果進行比較分析總結成功的經驗和教訓，修正干預計劃和指

22、導方法，繼續(xù)下一步的健康管理。要強調的是，即使管理對象僅有較小的改變（生活方式或體檢指標），也要充分予以肯定并加大鼓勵。,五、高血壓干預的評估,二、糖尿病的干預,糖尿病的干預,【學習目標】了解糖尿病干預健康教育的相關知識。熟悉糖尿病的干預原則和干預程序。掌握糖尿病干預的策略和方法，以及干預效果的評估方法和指標。,一、糖尿病干預健康教育知識要點,中國居民糖尿病患病情況（L） 根據(jù)2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況抽樣調查結果

23、，估計目前我國18歲以上居民中約有2000萬的糖尿病患者，糖耐量受損者達2000萬。 2007-2008年，在中華醫(yī)學會糖尿病學分會的組織下，在全國14個省市進行了糖尿病的流行病學調查。 在20歲以上的成人中，年齡標準化的糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期[空腹血糖受損(IFG)，或糖耐量低減(IGT)]的比例更高達15.5%，中國成人糖尿病總數(shù)達9240萬，糖尿病前期總數(shù)達14820萬，相當于每4個成年人中就有1個高

24、血糖狀態(tài)者，城市人群糖尿病患病率高于農村。,二、糖尿病的干預策略和步驟,（一）糖尿病的干預策略1.糖尿病的主要干預策略(Z)糖尿病的干預采用糖尿病教育與自我管理和糖尿病患者的隨訪管理相結合、藥物治療和非藥物治療相結合的策略。2.糖尿病教育的形式(S)糖尿病教育課堂小組式教育個體化的飲食運動指導定期開設教育課程,3.糖尿病自我管理的內容(Z)提高患者對治療和隨訪管理的依從能力。了解糖尿病目前的治療方案和隨訪計劃的內容

25、及重要性。了解糖尿病藥物治療的一般知識，掌握胰島素注射技能和注意事項了解糖尿病非藥物治療的一般知識，掌握糖尿病飲食、運動干預的技能和注意事項。了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標的重要意義。了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力，使患者能夠根據(jù)病情和需求的具體情況，恰當選擇醫(yī)療機構。了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力。掌握糖尿病及其并發(fā)癥的病因、發(fā)展過程和危險因素的知識。掌握自我檢測血糖、血壓的技能和初步自我評估

26、的能力。掌握急性并發(fā)癥的征兆、學會緊急救護的求助和基本處理方法。,二、糖尿病的干預策略和步驟,4.自我血糖監(jiān)測的概念及檢測方法(Z)自我血糖檢測是指導血糖控制達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段方法 1）指尖毛細血管血糖檢測是最理想的方法 2）如條件所限，定量尿糖檢測也可以接受5.自我血糖檢測的頻率：取決于治療的目標和方式(Z)血糖控制差的患者或病情危重者應每天監(jiān)測4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當

27、病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標時可每周監(jiān)測1-2天。使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監(jiān)測血糖5次，達到治療目標后每日檢測2-4次；使用口服藥和實施生活方式干預的患者達標后每周監(jiān)測血糖2-4次。,二、糖尿病的干預策略和步驟,6.自我血糖監(jiān)測時間(Z) ：餐前血糖檢測餐后2小時血糖檢測睡前血糖檢測夜間血糖檢測出現(xiàn)低血糖癥狀時及時檢測血糖劇烈運動前后宜檢測血糖7.自我血糖監(jiān)測的指導和質量控制方法(Z) ：開始自我血糖監(jiān)測前

28、對糖尿病患者進行監(jiān)測技術和監(jiān)測方法的指導 （包括如何測血糖、何時監(jiān)測、監(jiān)測頻率和如何記錄監(jiān)測結果）糖尿病管理小組每年應檢查1-2次患者自我血糖監(jiān)測技術和校準血糖儀,二、糖尿病的干預策略和步驟,8.尿糖自我檢測的控制目標及適應癥(Z) ：控制目標：任何時間尿糖均為陰性，但尿糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助；在一些特殊情況下，如腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時，尿糖監(jiān)測沒有意義。適應癥：受條件所限無法進行血糖監(jiān)測時。,二、糖尿病的

29、干預策略和步驟,11.糖尿病藥物治療的主要方法(S)糖尿病的營養(yǎng)治療和運動治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施在上述措施不能使血糖控制達標時應及時采用包括口服藥物在內的藥物治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段1型糖尿病患者必須使用胰島素控制高血糖2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效或出現(xiàn)門服藥物使用的禁忌證時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險,二、糖尿病的干預策略和步驟

30、,9.糖尿病隨訪的方式(S)門診隨訪門診隨訪是指門診醫(yī)師利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）家庭隨訪家庭隨訪是指在有條件的情況下，醫(yī)師通過上門服務進行患者管理，并按要求填寫糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）電話隨訪集體隨訪10.糖尿病隨訪管理的內容(Z) ：（1）了解與評估（2）非藥物治療（3）藥物治療（4）監(jiān)測檢查指標（5）健康教育（6）患者自我管理技能指導,二、糖尿病的干預

31、策略和步驟,12.糖尿病非藥物治療的關鍵內容(Z)指標自我監(jiān)測：合理膳食增加身體活動13.糖尿病指標自我監(jiān)測的內容(Z) ： 控制體重、血糖、血壓、尿中酮體和戒煙14.糖尿病患者合理膳食的關鍵要素(Z) ：強調改變不健康的營養(yǎng)和膳食控制總能量的攝入、食鹽的攝入和脂肪的攝入，尤其是動物性油脂膳食平衡指脂肪能量占總能量的20%-30%，碳水化合物占55%-65%，蛋白質不要多于膳食總能量的15%采用少食多餐的清淡飲食，

32、每天食鹽不超過6g；注意食物應多樣化，通過食物交換份的方法合理搭配膳食，并要求根據(jù)患者病情和各人特點制訂個體化膳食處方。,二、糖尿病的干預策略和步驟,15.糖尿病患者增加身體活動的注意事項(Z) ：強調運動的規(guī)律性和安全性建議采用散步、快步走、太極拳等不劇烈的運動以每周5次左右的運動頻率為佳。運動過程中防止低血糖情況的發(fā)生。16.預防低血糖的措施(Z)開始參加運動時，應有同伴陪同，并攜帶糖果備用飯后0.5-1小時開始運動

33、較為合適如果運動量較大，則運動前增加飲食量或者適當減少降糖藥物量（包括胰島素）運動不宜在降糖藥物作用最強的時間進行注射胰島素治療的患者，不宜清晨空腹，尤其不宜在注射胰島素后和飯前運動隨著運動量的增加，血糖會有所下降，應酌情調整降糖治療方案,二、糖尿病的干預策略和步驟,17.糖尿病患者的運動禁忌(Z) ：合并各種急性感染近期出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥嚴重糖尿病腎病嚴

34、重眼底病變新近發(fā)生血栓血糖未得到較好控制或血糖不穩(wěn)定血壓＞180mmHg經常有腦供血不足伴有心功能不全、不穩(wěn)定性心絞痛、心律失常，且活動后加重,二、糖尿病的干預策略和步驟,（二）糖尿病的干預步驟1.糖尿病干預步驟(Z) ：篩查和確診糖尿病患者糖尿病患者的危險分類制定干預計劃執(zhí)行干預計劃定時隨訪和評價管理工作評價管理效果糖尿病常規(guī)管理,二、糖尿病的干預策略和步驟,2.篩查和確診糖尿病患者的主要方法(S)機會性篩

35、查高危人群篩查從已建立的人群健康檔案、流行病學調查和糖尿病篩查時的血糖檢測結果中發(fā)現(xiàn)需要管理的糖尿病患者從常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的糖尿病患者主動檢測收集社區(qū)內已確診患者的信息3.糖尿病患者的危險分類(S)在進行糖尿病患者管理前，健康管理師應首先判斷患者是屬于常規(guī)管理，還是強化管理，并根據(jù)管理的類別確定隨訪的容和頻度。,二、糖尿病的干預策略和步驟,4.糖尿病常規(guī)管理的概念(Z) ：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運動等

36、生活方式的改變及符合患者病因和臨床階段分型而制訂的個體化干預方案，就能有效控制患者的血糖、血脂、血壓及糖化血紅蛋白等指標在目標范圍內的管理。5.糖尿病常規(guī)管理的適用對象(Z) ：血糖水平比較平穩(wěn)無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者不愿參加強化管理的患者,二、糖尿病的干預策略和步驟,6.糖尿病常規(guī)管理的內容及頻度（L）對常規(guī)管理的患者，要求每年至少隨訪6次了解患者的病情、治療和隨訪管理情況（癥狀、體征、并發(fā)癥等）了解患者非藥物治療情況

37、（飲食、運動、戒煙、限酒、心理輔導等）了解患者藥物治療情況（每2個月評估1次，根據(jù)病情及時調整治療方案）健康教育和患者自我管理培訓臨床監(jiān)測指標：血糖（每2周1次）、糖化血紅蛋白（每3個月1次或每12個月1次）血壓（一般每3個月1次，高血壓患者每周1次）、其他血脂、尿微量白蛋白視網膜檢查、心電圖、神經病變和足部檢查均每年1次、增殖期視網膜病變患者應隨時就診眼科、有病變的視病情嚴重程度加強隨訪,二、糖尿病的干預策略和步驟,7.糖尿

38、病強化管理的概念(Z) ：是指在常規(guī)管理的基礎上，對患者實行隨訪內容更深入、隨訪更頻繁、治療方案調整更及時的管理8.糖尿病強化管理的適用對象(S)已有早期并發(fā)癥自我管理能力差血糖控制情況差其他包括妊娠、圍術期、1型糖尿病等特殊情況治療上有積極要求相對年輕且病程短9.糖尿病強化管理的內容及頻度(S)內容與常規(guī)管理基本相同，但隨訪頻度要求每年至少12次（常規(guī)管理為6次）。,二、糖尿病的干預策略和步驟,10.糖尿病患者常規(guī)

39、管理與強化管理的不同點(S),三、糖尿病干預的評估,1.糖尿病干預過程評估的要點(S)糖尿病干預方案的執(zhí)行情況、管理對象認可和滿意程度2.糖尿病過程評估的主要分類(S)年度評估階段性評估（每3-5年進行1次）,3.糖尿病干預過程年度評估的要點(S)糖尿病患者建檔動態(tài)管理情況糖尿病管理開展情況糖尿病患者轉入轉出執(zhí)行情況疾病預防控制機構和綜合醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務機構業(yè)務指導和培訓情況4.糖尿病干預過程階段性評估的要點(S)

40、社區(qū)糖尿病及其危險因素流行現(xiàn)狀了解的情況參與工作的人員對該項工作的滿意情況社會大眾對政府部門工作的滿意情況,三、糖尿病干預的評估,5.糖尿病干預效果評估的要點(S) 主要評估糖尿病干預的近期效果和遠期效果。6.糖尿病干預效果年度評估的要點(S)患者規(guī)范管理、規(guī)范接受藥物治療、不良生活方式改善、自我監(jiān)測血糖和血壓相關技能的掌握、血糖控制等。7.糖尿病干預效果階段性評估的要點(S)糖尿病患者（被管理對象）患病知曉率和糖尿病相

41、關知識知曉程度不良生活方式改善情況血糖、血壓、體重自我監(jiān)測技能掌握情況心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病神經病變、糖尿病足、視網膜病變等糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、致殘和死亡等情況衛(wèi)生經濟學評價,三、糖尿病干預的評估,8.糖尿病干預過程的主要評估指標及計算公式(S)評估指標糖尿病患者建檔情況：糖尿病患者建檔率和建檔合格率糖尿病患者隨訪管理覆蓋情況：開展糖尿病管理社區(qū)的百分比、實際糖尿病管理人數(shù)和規(guī)范管理百分比雙向轉診執(zhí)行情況：糖尿病

42、轉出百分比、糖尿病轉入百分比和糖尿病雙向轉診百分比醫(yī)務人員培訓情況：醫(yī)務人員培訓百分比和培訓合格百分比高危人群干預情況：高危人群參見血糖篩查的百分比和糖調節(jié)受損者干預百分比糖尿病患者滿意度情況：社區(qū)行政部門滿意度、醫(yī)務人員滿意度和患者滿意度,三、糖尿病干預的評估,計算公式(S)建檔百分比的計算公式建檔百分比=(社區(qū)建立糖尿病患者管理檔案的人數(shù))/(社區(qū)已知的糖尿病患者數(shù))×100%建檔合格百分比的計算公式建檔合格

43、百分比=(社區(qū)糖尿病患者管理檔案合格的人數(shù))/(社區(qū)已建立糖尿病患者管理檔案的人數(shù))×100%糖尿病實際管理百分比的計算公式實際管理百分比=（社區(qū)已經管理的糖尿病患者數(shù)）/（社區(qū)發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者數(shù)）×100％,三、糖尿病干預的評估,糖尿病患者規(guī)范治療百分比的計算公式規(guī)范治療百分比=(每年社區(qū)能按照醫(yī)囑接受規(guī)范治療的糖尿病患者人數(shù))/(當年社區(qū)中全部糖尿病患者人數(shù))×100%糖尿病患者規(guī)范管理百分比

44、的計算公式規(guī)范管理百分比=(遵循糖尿病患者管理流程的社區(qū)患者數(shù))/(社區(qū)實際管 理的糖尿病患者總人數(shù))×100%糖尿病控制率的計算公式糖尿病控制率=(社區(qū)內血糖控制優(yōu)良和尚可的糖尿病患者人數(shù))/(社區(qū)內糖尿病患者總數(shù))×100%,三、糖尿病干預的評估,9.糖尿病干預效果的主要評估指標及計算公式(S)評估指標：糖尿病防治知識知曉率糖尿病患者知曉率糖尿病患者行為改變率高危人群行為改變率血糖控制率和并發(fā)

45、癥發(fā)生率,三、糖尿病干預的評估,,計算公式(S)糖尿病防治知識知曉率社區(qū)人群糖尿病知曉率=(社區(qū)中了解糖尿病防治知識的人數(shù))/(社區(qū)中被調查的總人數(shù))×100%糖尿病患者中糖尿病知曉率=(被調查者指導自己患糖尿病的人數(shù))/(社區(qū)中被調查的糖尿病患者總數(shù))×100%首診血糖檢出率=(某年社區(qū)首診測血糖檢出的新發(fā)糖尿病患者數(shù))/(某年社區(qū)首診測血糖人數(shù))×100%,三、糖尿病干預的評估,糖尿病控制率糖

46、尿病控制優(yōu)良率=(社區(qū)內血糖控制優(yōu)良的糖尿病患者人數(shù))/(社區(qū)內糖尿病患者總數(shù))×100%糖尿病控制率=(社區(qū)內血糖控制優(yōu)良和尚可的糖尿病患者人數(shù))/(社區(qū)內糖尿病患者總數(shù))×100%糖尿病發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率=(某年社區(qū)發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的患者數(shù))/(某年社區(qū)總人數(shù))×100%管理的糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率=(某年社區(qū)管理糖尿病患者中發(fā)生并發(fā)癥的患者數(shù))/(某年社區(qū)管理的糖尿病患者總人數(shù))&

47、#215;100%,三、糖尿病干預的評估,三、肥胖的干預,肥胖的干預,【學習目標】了解肥胖干預健康教育的相關知識熟悉肥胖干預的原則和干預程序掌握肥胖干預的策略和方法，以及干預效果評估的方法和指標,一、肥胖干預健康教育的知識要點,肥胖的主要危害（L） 肥胖癥是一種由多種因素引起的慢性代謝性疾病，早在1948年世界衛(wèi)生組織已將它列入疾病名單，并認為是2型糖尿病、心血管病、高血壓、卒中和多種癌癥的危險因素。,1.肥胖的

48、干預原則(S)肥胖的干預側重于生活方式管理的策略，具體干預原則包括：必須堅持預防為主，從兒童、青少年開始，從預防超重入手，必須終生堅持采取綜合措施預防和控制肥胖，積極改變人們的生活方式，包括改變膳食、增加身體活動、矯正引起過度進食或活動不足的行為和習慣鼓勵攝入低能量、低脂肪、適量蛋白質和碳水化合物、富含微量元素和維生素的膳食。,二、肥胖的干預原則,控制膳食與增加運動相結合，因為這兩種方法相結合可使基礎代謝率不致因攝人能量過低而

49、下降，達到更好的減肥效果。積極運動不僅可以增加基礎代謝率，還可防止體重反彈，改善心肺功能，產生更多、更全面的健康受益。應長期堅持減重計劃，速度不宜過快，不可急于求成。必須同時防治與肥胖相關的疾病，將防治肥胖作為防治相關慢性病的重要環(huán)節(jié)。樹立健康體重的概念，防止為美而減肥的誤區(qū)。,二、肥胖的干預原則,三、肥胖干預的目標人群(Z),肥胖干預的目標人群(Z) ：一般人群慢性?。ǚ逝帧⒎逝职橛胁l(fā)癥）人群,1.肥胖的干預策略(Z) ：

50、 肥胖的干預策略是指針對不同的目標人群采取不同的預防和控制措施2.普通人群肥胖的群體預防策略(Z) ： 把監(jiān)測和控制超重與預防肥胖發(fā)展以降低肥胖癥患病率作為預防慢性病的重要措施之一，定期監(jiān)測抽樣人群的體重變化，了解其變化趨勢，做到心中有數(shù)積極做好宣傳教育，使人們更加注意膳食平衡，防止能量攝入超過能量消耗在工作和休閑時間，有意識地多進行中低強度的體力活動廣為傳播健康的生活方式、戒煙、限酒和限鹽提醒有肥胖傾向的個體定期

51、檢查與肥胖有關疾病的危險指標，盡早發(fā)現(xiàn)并及時治療,四、肥胖的干預策略和步驟,3.高危人群肥胖的選擇性干預策略(Z) ： 應重點預防其肥胖程度進一步加重，預防出現(xiàn)與肥胖相關的并發(fā)癥。增加該群體的知識和技能，以減少或消除發(fā)生并發(fā)癥的危險因素具體措施包括：改變高危人群的知識、觀念、態(tài)度和行為應讓其了解在大多數(shù)情況下，不良環(huán)境或生活方式因素對肥胖癥的發(fā)生可起促進作用并激活這一趨勢，而改變膳食、加強體力活動隊預防肥胖是有效的強

52、調對高危個體監(jiān)測體重和對肥胖癥患者進行管理的重要性和必要性,四、肥胖的干預策略和步驟,4.對肥胖癥和伴有并發(fā)癥患者的針對性干預策略(Z) ：對已有超重和肥胖并有肥胖相關疾病的高危個體，主要預防其體重進一步增長，最好使其體重有所降低。對已出現(xiàn)并發(fā)癥的患者進行疾病管理，如自我監(jiān)測體重、制定減重目標，以及指導相應的藥物治療方法通過健康教育，提高患者對肥胖可能進一步加重疾病危險性的認識，并努力提高患者的信心?？山M織胖友座談會交流減肥或

53、控制體重的經驗，舉辦講座，講解肥胖可能帶來的危害及預防的方法爭取家屬配合，創(chuàng)造減肥氛圍在醫(yī)療單位的配合下，監(jiān)測有關的危險因素引導重點對象做好膳食、體力活動及體重變化等自我監(jiān)測記錄和減肥計劃的綜合干預方法，并定期隨訪。,四、肥胖的干預策略和步驟,5.肥胖干預的主要措施(Z) ：包括控制總能量攝取增加身體活動量行為療法必要時使用藥物6.一般成人每天攝入熱能值及三大營養(yǎng)素生熱比(S) ：一般成人每天攝入熱能控制在1000

54、kcal蛋白質約占失誤總熱量的25%脂肪不多于失誤總熱量的10%碳水化合物約占失誤總熱量的65%,四、肥胖的干預策略和步驟,7.減肥的主要手段(Z) ： 對于減肥，采用控制飲食熱量和增加身體活動相結合的方法效果最好。8.行為療法的主要方法(S)建立節(jié)食意識，每餐不過飽盡量減少暴飲暴食的頻度和程度注意挑選脂肪含量低的食物細嚼慢咽以延長進食時間，使在進餐尚未完畢以前即對大腦發(fā)出飽足信號進食時使用較小的餐具按計劃用餐自

55、我限制進食量餐后加點兒水果可以滿足進食欲改變進食行為常常有助于減少進食量而沒有未吃飽的感覺,四、肥胖的干預策略和步驟,9.肥胖的干預步驟(S)篩查和確診肥胖患者并確定管理級別制訂肥胖干預計劃執(zhí)行干預計劃定時隨訪并進行效果評價10.個體肥胖干預的主要品評估指標(S)是否幫助管理對象認清導致其自身超重或肥胖的原因所在？是否已列出可以減肥的方法？是否已經找到一個合適的減肥方法去嘗試？評估已取得的短期減肥效果（1-6個月內

56、BMI或腰圍減少絕對值或相對值）評估以取得的中長期減肥效果（0.5- 3年內血壓、血脂等指標的變化以及其他健康收益）在嘗試一個減肥方法失敗后能否改行另一個減肥方法？能否綜合運用各種措施已達到減肥目的，維持減肥效果？能否利用管理對象身邊的資源進行減肥？,四、肥胖的干預策略和步驟,11.群體肥胖干預的主要評估指標(S)被管理（如某社區(qū)）人裙肥胖知曉率、肥胖防治相關知識的知曉情況被管理人群中通過飲食控制、增加身體活動等方式達到減肥

57、目標的比例被管理人群中肥胖者控制體重達標和未達標比例被管理人群心腦血管疾病發(fā)病、致殘和死亡信息，以及衛(wèi)生經濟學評價,四、肥胖的干預策略和步驟,四、煙草使用的干預,煙草使用的干預,【學習目標】了解煙草使用干預健康教育的相關知識熟悉煙草使用干預的原則和干預程序掌握煙草使用干預的策略和方法,一、煙草使用干預的健康教育知識點,1.吸煙的危害(S) 吸煙是心血管病的三大經典危險因素（高血壓、血脂異常和吸煙）之一，吸煙可促

58、進動脈粥樣硬化，進而明顯增加心腦血管病的發(fā)病和死亡，此外吸煙也是惡性腫瘤和慢性阻塞性肺部疾病等其他多種慢性病的危險因素，吸煙是哮喘惡化和發(fā)作的常見誘因。 2. 主動吸煙的概念(Z) ： 直接從點燃的香煙或其他煙草制品吸入煙霧（主流煙霧）；通常主動吸煙的人稱為吸煙者。 3.被動吸煙的概念(Z) ： 也稱非自愿吸煙、吸二手煙；不吸煙者暴露于吸煙者的二手煙中。,4.戒煙的益處(Z) ：20分鐘內 血壓

59、趨向正常。脈搏趨向正常。 手和腳溫度趨向正常。8小時內 體內的一氧化碳水平趨向正常。 體內的氧水平趨向正常。24小時內 心臟病發(fā)作機會開始減少。48小時內 神經末端再生。 手和腳的血液循環(huán)得到改善。 嗅覺、味覺能力明顯改變。72小時內 呼吸較輕松。 肺活量開始增加,1.5-2周后 肺功能改善30% 心臟病危險大大降低。 循環(huán)繼續(xù)改善。1-9個月內 咳嗽、鼻塞、疲勞和呼吸困難減

60、少 肺內纖毛重生，控制粘液的能力增加，清理肺部，減少感染。總的體能水平增加。5年后 患癌癥幾率會大大降低?；夹呐K病危險性照著下降。10年后患肺癌的幾率控制到最低。癌前細胞被替代。其他與吸煙有關癌癥的機會減少。,二、煙草使用的干預原則,1.煙草使用的干預原則(S)煙草使用的干預側重于生活方式管理的策略，具體干預原則包括：以個體為中心，強調干預對象的健康責任和作用。以健康為中心，強調預防為主，煙草使用的干預主要應

61、放在預防不吸煙者開始吸煙。形式多樣，強調綜合干預。,三、煙草使用的干預措施,1.針對群體煙草干預措施(Z) :拒吸第一支煙加強健康教育，普及煙草危害知識限制吸煙和勸阻別人戒煙研究和推廣有效的戒煙方法和戒煙產品建立行為危險因素檢測系統(tǒng),2.針對個體的煙草干預措施(Z) ：五日戒嚴法自我戒嚴法3.五日戒煙法的要點(Z) ：第1日：做好心理、生理社會環(huán)境的準備第2日：醫(yī)學知識、心理支持、采取行動第3日：醫(yī)學知識、心理支

62、持、社會支持、運動指導、小組討論第4日：醫(yī)學知識、心理支持、膳食指導第5日：醫(yī)學知識、心理支持、環(huán)境支持、生活方式指導,三、煙草使用的干預措施,4. 自我戒煙法的主要階段(S)第一階段：準備階段第二階段：行動階段第三階段：維持階段第四階段：隨訪,三、煙草使用的干預措施,5.戒煙計劃包括的主要內容(S)告訴家人、朋友或者同事自己準備戒煙。告訴他們自己要從哪天開始戒煙。記錄自己l周的吸煙習慣，以便戒煙時應對。扔掉所有煙草

63、產品和吸煙用具。開始延退5-10分鐘吸第一支煙。多吃水果。進行適當?shù)纳眢w鍛煉。減少在可吸煙場所停留的時間。盡量保持忙碌狀態(tài)，即使是在休閑時間。減少與吸煙者的交往，和已經戒煙的人交朋友。復習戒煙自助資料。考慮使用戒煙藥物、短信以及熱線幫助自己戒煙?；仡櫼酝錈熓〉慕洑v，從中找出那些對自己有幫助的，一邊寄去經驗教訓。聯(lián)系當別人給自己遞煙時，自己應當如何應答。,三、煙草使用的干預措施,6.戒斷癥狀的應對方法(S)認真時

64、待戒斷反應盡量避免和吸煙的人在一起減少自己的空閑時間積極參加體育運動和健康有益的公益活動多做放松技術多想自己戒煙的原因調整膳食，適當多吃堿性食品多向心理醫(yī)師或戒煙門診咨詢7.隨訪的主要目的(S)隨訪的主要目的是了解吸煙者是否仍然在繼續(xù)戒煙，對在戒煙過程中所做的各種嘗試給予肯定；對戒煙維持者表示祝賀，并鼓勵他們繼續(xù)堅持；幫助復吸者回顧戒煙的好處，并鼓勵他們重新開始戒煙。謹記，復吸現(xiàn)象很常見，因此復吸不應該被認為是一種失敗

65、，更不應該指責戒煙者沒有足夠的意志力。,8.5A戒煙干預模型的要點(Z) ：Ask--詢問（吸煙情況）Advise--建議（戒煙）Assess--評估（戒煙意愿）Assit—幫助（戒煙）Arrange—安排隨訪（防治復吸）,三、煙草使用的干預措施,干預效果監(jiān)測,常用干預指標簡介及測量方法,【學習目標】 掌握糖尿病、高血壓、肥胖等常用相關指標。 掌握一般人體體格測量和血壓、血糖測量方法。 掌握一般人體體格測量和血壓、血糖

66、測量的記錄及報告方法,常見干預指標簡介,（一）糖尿病的相關指標1.糖尿病的常見干預指標(Z) 糖尿病臨床診斷時，除了依據(jù)臨床癥狀多飲、多食、多尿、體重下降（三多一少）之外，還要結合以下幾個檢測指標：空腹血漿葡萄糖水平（FPG） 任意時間血漿葡萄糖水平 餐后2小時血糖值 口服葡糖糖耐量試驗糖化血紅蛋白,2.空腹血漿葡萄糖水平的概念及意義(Z) ： 為靜脈血漿葡萄糖水平，用葡萄糖氧化法測定，空腹即至

67、少8小時無任何熱量攝入。 FPG費用相對低廉空腹血糖反陜胰島β細胞的功能，一般代表胰島素的基礎分泌功能。3.任意時間血漿葡萄糖糖水平的概念及意義(Z) ： 為靜脈血漿葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶測定，若用毛細血管血或全血則診斷切點值有所不同；任意時間是指一天當?shù)娜我鈺r間，與上次進餐時間及食物攝人量無關。,常見干預指標簡介,4.餐后2小時血糖值的概念及意義(Z) ： 指以75g無水葡萄糖（如果為含

68、1分子水的葡萄糖則為82.5g）為負荷量，溶于200~300ml水內5分鐘之內服用；試驗前停用可能影響OGTT的藥物3-7天，注意餐后2小時血糖計算時應該從進餐的第一口開始計算。若功能良好，周圍組織對胰島素敏感，無胰島素抵抗現(xiàn)象，則餐后2小時血糖下降至4.6-7.8mmol/L，否胰島β細胞功能已較差，則餐后2小時血糖可明顯升高。 餐后2小時血糖試反應胰島β細胞儲備功能的重要指標，即進食后食物刺激β細胞分泌胰島素的能力。,

69、常見干預指標簡介,5.口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)的概念及意義(Z) ：是指以75g無水葡萄糖(如果為含1分子水的葡萄糖則為82.5g)為負荷量，溶于200-300ml水內5分鐘之內服用；2小時OGTT血糖敏感性、特異性和準確性好，但費時費力、檢查費用較高。試驗前應該停用可能影響OGTT的藥物3-7天。6.糖化血紅蛋白的指標分類(Z) ： 是反映2—3個月血糖控制水平的良好指標。血糖控制理想的水平應在6.5 %之下良好