普通外科常見病病歷書寫及病程記錄模板上消化道穿孔

1、上消化道穿孔1主訴及現(xiàn)病史主訴:突發(fā)持續(xù)性上腹部疼痛12小時(shí)。現(xiàn)病史:該患緣于12小時(shí)前無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈刀割樣劇痛，無腰背部及肩部放散痛。1小時(shí)后腹痛擴(kuò)散為全腹痛，腹痛劇烈，難以忍受。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腹痛待查予以診治，具體治療不詳，腹痛無緩解，今為求進(jìn)一步診治入我院，門診以“腹痛待查”收入科。病程中無腹脹、腹瀉，無咳嗽、咳痰，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無黃染，無心悸、氣短。飲食、睡眠欠佳，小便正常，無大便。2?？魄闆r及輔

2、助檢查專科情況腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，腹式呼吸消失。全腹壓痛陽性，反跳痛陽性，肌緊張陽性，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性。肺肝界位于右鎖骨中線第7肋間，全腹叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果胸腹聯(lián)透（20070519）：雙側(cè)膈下見新月形氣體影。急檢血常規(guī)（20070519）：WBC22.43109L，中性粒細(xì)胞86.54％。3病程記錄病程記錄20080711郄海洋，男，18

3、歲，因突發(fā)持續(xù)性上腹部疼痛12小時(shí)于年月日時(shí)分急診入院。本病例特點(diǎn)：1.青年男性，病程短，起病急。2.該患緣于12小時(shí)前無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈刀割樣劇痛，無腰背部及肩部放散痛。1小時(shí)后腹痛擴(kuò)散為全腹痛，腹痛劇烈，難以忍受。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腹痛待查予以診治，具體治療不詳，腹痛無緩解，今為求進(jìn)一步診治入我院，門診以“腹痛待查”收入科。病程中無腹脹、腹瀉，無咳嗽、咳痰，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無黃染，無心悸、氣短。飲食、睡眠欠佳，

4、小便正常，無大便。3.既往：既往十二指腸球部潰瘍病史10年，否認(rèn)結(jié)核病及肝炎等傳染病史。4.查體：腹部平坦，未見胃、腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，腹式呼吸消失。全腹壓痛陽性，反跳痛陽性，肌緊張陽性，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。肺肝界位于右鎖骨中線第7肋間，全腹叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失。5、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果：胸腹聯(lián)透（20070519）：雙側(cè)膈下見新月形氣體影。急檢血常規(guī)（20070519）：W

5、BC22.43109L，中性粒細(xì)胞86.54％。病情分析及鑒別診斷：本病人診斷為消化道穿孔，但應(yīng)除外以下幾種疾病1、急性胰腺炎：此病患者上腹部疼痛，并向腰背部放散，伴腹脹，血、尿淀粉酶升高，CT及彩超有助于診斷。2.急性闌尾炎：此病患者典型特點(diǎn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹壓痛陽性，膈下無游離氣體，考慮此病可能行不大，待術(shù)中3病程記錄補(bǔ)充臨床診斷：十二指腸球部潰瘍穿孔診斷依據(jù)：術(shù)中見十二指腸球部前壁有一直徑為0.6厘米的穿孔。治療計(jì)劃：全麻下

6、行十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。20075208：00主任醫(yī)師查房張東寶主任醫(yī)師查房：今日術(shù)后第1天，患者一般狀態(tài)尚可，神志清楚，訴切口疼痛未排氣無腹脹。查體:血壓160110mmHg脈搏80次分體溫36.6℃，心肺查體未見異常。胃腸減壓引流出淡黃綠色液體約200ml，腹腔引流管通暢引出約300ml淡紅色血性液體。敷料完整無滲出。指示：病人現(xiàn)病情平穩(wěn)，可以停止心電監(jiān)護(hù)及吸氧、留置導(dǎo)尿，改為二級(jí)護(hù)理，該患尚未排氣，建議適量運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)

7、盡快排氣，繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療，注意病情變化。遵囑執(zhí)行。2007520術(shù)后第1天，患者一般狀態(tài)尚可，神志清楚，訴切口疼痛未排氣無腹脹。心肺查體未見異常。胃腸減壓引流出淡黃綠色液體約200ml，腹腔引流管通暢引出約300ml淡紅色血性液體。敷料完整無滲出。繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療，注意病情變化。20075218：00主治醫(yī)師查房杜向陽主治醫(yī)師查房：今日術(shù)后第2天患者一般狀態(tài)尚可，神志清楚，切口疼痛減輕未排氣、排便，無腹痛、

8、腹脹，無咳漱、咳痰，心肺查體未見異常。腹軟，切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音弱。切口敷料整潔無滲出，腹腔引流管通暢引出約20ml淡紅色血性液體。指示：切口定期換藥注意切口愈合情況，繼續(xù)抗感染，補(bǔ)液，營養(yǎng)支持治療。遵囑執(zhí)行。2007521術(shù)后第2天患者一般狀態(tài)尚可，神志清楚，切口疼痛減輕未排氣、排便，無腹痛、腹脹，無咳漱、咳痰，心肺查體未見異常。腹軟，切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音弱。切口敷料

9、整潔無滲出，腹腔引流管通暢引出約20ml淡紅色血性液體。切口換藥：切口愈合佳，無紅腫，無滲出，無菌敷料包扎。2007522術(shù)后第3天患者一般狀態(tài)尚可，已排氣無腹痛、腹脹，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，下床活動(dòng)自如。查體:心肺聽診未見異常，腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音活躍。切口敷料整潔無滲出，腹腔引流管通暢引出約10ml淡紅色血性液體。繼續(xù)抗感染，補(bǔ)液，營養(yǎng)支持治療。2007523術(shù)后第4天患者一般狀態(tài)良好，神志清楚，無切口疼痛。查體:

10、血壓14090mmHg脈搏82次分體溫36.5℃，心肺查體未見異常。切口敷料整潔無滲出，腹腔引流管通暢引出約10ml淡紅色血性液體。今日切口換藥見切口愈合良好。繼續(xù)抗炎補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。2007524今日患者術(shù)后第5天，呂國悅主治醫(yī)查房：患者一般狀態(tài)尚可，神智清楚，訴切口疼痛。查體:血壓150100mmHg脈搏80次分體溫36.5℃，心肺查體未見異常。切口敷料整潔無滲出，腹腔引流管通暢引出約10ml淡紅色血性液體。今日改為二級(jí)護(hù)理，囑患